您最近一次接受口腔诊疗服务距今多长时间？
1个月以内
1-6个月
6个月-1年
1年以上
从未接受过
您最近一次就诊的口腔医疗机构类型是？
公立综合医院口腔科
公立口腔专科医院
私立连锁口腔诊所
社区卫生服务中心口腔科
私人个体口腔诊所
您本次就诊的主要项目是？
洗牙/牙周护理
补牙/根管治疗
牙齿矫正
种植牙/义齿修复
牙齿美白/美学修复
儿童齿科诊疗
口腔检查咨询
其他
请对本次就诊的整体体验进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医护人员的专业技术水平进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医护人员的服务态度与沟通耐心程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对就诊过程中的消毒卫生与院感防控措施进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对诊疗费用的透明度与合理性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对就诊预约、候诊等待的流程便捷性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对诊疗后随访与术后注意事项告知的完善度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
诊疗过程中，医生是否充分告知您治疗方案、风险及替代选项？
非常充分，完全尊重我的选择
比较充分，基本了解相关信息
一般，仅简单告知核心内容
不太充分，很多信息未说明
完全没有告知
您认为本次口腔诊疗的费用是否符合您的预期？
远低于预期，性价比很高
略低于预期，比较划算
与预期基本一致
略高于预期，尚可接受
远高于预期，难以接受
您在选择口腔医疗机构时，最看重以下哪些因素？
医生专业资质与技术口碑
机构正规性与消毒安全
收费透明无隐形消费
距离近/交通便利
服务态度好、就诊体验佳
可使用医保/商业保险
亲友推荐/平台评分高
诊疗设备先进
预约灵活无需长时间等待
您在过往口腔就诊经历中，遇到过以下哪些问题？
候诊时间过长
医生沟通不充分、态度生硬
存在隐形消费、收费不透明
消毒不到位、卫生条件差
治疗效果未达预期
术后疼痛/不适未得到及时跟进
预约流程繁琐
从未遇到明显问题
如果后续有口腔诊疗需求，您再次选择当前就诊机构的可能性有多大？
一定会再次选择
大概率会选择
不确定，视情况而定
大概率不会选择
一定不会选择
您向亲友推荐该口腔医疗机构的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常可能）
以下哪些口腔健康服务是您希望机构未来重点优化的？
定期口腔健康科普与提醒
更灵活的预约与到诊时间
分项目的清晰收费明细公示
诊疗后的专属随访跟进
儿童/老年等特殊人群友好服务
更舒适化的无痛诊疗技术
医保/商保结算的覆盖范围扩大
就诊环境与隐私保护升级
您平时关注自身口腔健康的频率是？
非常关注，定期做口腔检查
比较关注，有不适及时就诊
一般，仅在出现明显问题时就诊
不太关注，很少主动检查
完全不关注
您平均每年在口腔诊疗及护理上的花费大概是多少？
500元以内
500-2000元
2000-5000元
5000-10000元
10000元以上
您日常会采取哪些口腔护理措施？
早晚正确刷牙
使用牙线/冲牙器
定期使用漱口水
每年1-2次洗牙
使用含氟牙膏/抗敏感等功效型产品
定期做口腔健康筛查
很少做特殊护理
您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
对于提升口腔医疗服务体验，您还有哪些具体的建议或期待？