您最近一次接受口腔诊疗服务的时间是？
1个月以内
1-6个月
6个月-1年
1年以上
从未接受过口腔诊疗
您通常选择什么类型的口腔医疗机构就诊？
公立综合医院口腔科
公立口腔专科医院
连锁私立口腔诊所
社区卫生服务中心口腔科
其他
请您对最近一次就诊的口腔医疗机构整体服务满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您选择口腔医疗机构时，主要考虑哪些因素？
医生专业技术水平
诊疗收费透明度
机构地理位置便利性
服务态度与就诊环境
医保覆盖范围
亲友推荐口碑
设备先进程度
您向亲友推荐当前就诊的口腔医疗机构的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常可能）
您认为当前口腔诊疗服务的收费水平如何？
非常便宜
比较合理
偏贵但可接受
过于昂贵难以承担
您在过往口腔就诊过程中遇到过哪些问题？
排队等候时间过长
收费项目不透明存在隐形消费
医生沟通不充分
诊疗后疼痛/不适未得到及时跟进
消毒措施不到位
预约流程繁琐
未遇到明显问题
请您对就诊过程中的护士/导诊人员服务态度进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否会在诊疗前主动了解不同机构的服务口碑与评价？
每次都会
大部分时候会
偶尔会
几乎不会
完全不会
您希望口腔医疗机构新增或优化哪些服务？
术后定期回访提醒
线上预约与报告查询
口腔健康科普宣教
分时段就诊减少等候
儿童专属诊疗区域
分期付款等缴费方式
定期免费口腔检查活动
您对诊疗后的效果是否达到预期？
远超预期
基本达到预期
与预期有一定差距
远未达到预期
您平均每年进行口腔检查的频率是？
每半年1次及以上
每年1次
2-3年1次
只有出现疼痛等问题才就诊
从未检查
请您对就诊机构的诊疗设备先进程度进行评分（1分非常落后，5分非常先进）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前口腔医疗服务最需要改进的环节是？
医生专业能力提升
收费价格合理化
服务流程优化
就诊环境改善
售后随访机制完善
您日常会关注哪些口腔健康相关内容？
正确刷牙方法
牙齿美白与正畸
牙周疾病预防
儿童龋齿防护
老年牙齿保健
种植牙/补牙等修复知识
很少关注
关于提升口腔医疗服务满意度，您还有哪些具体的意见或建议？