您的年龄阶段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您是否有过眼科就诊经历？
从未就诊
偶尔就诊（每年少于1次）
定期就诊（每年1-3次）
频繁就诊（每年3次以上）
您目前的视力状况对日常生活的影响程度如何？
完全没有影响
轻微影响
中度影响
较大影响
严重影响
请对您近一个月的整体情绪状态进行评分（1分=非常差，5分=非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
若因眼部问题产生心理压力，您通常会通过哪些方式缓解？
向亲友倾诉
咨询专业医护人员
自我调节（运动、冥想等）
查阅相关科普资料
暂不处理，等待情绪自然平复
您是否了解过针对眼科患者群体的心理健康测评相关内容？
完全不了解
听说过但未深入了解
有一定了解
非常了解
您认为在眼科诊疗过程中加入心理状态评估的必要性如何？（1分=完全没必要，5分=非常有必要）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为以下哪些因素可能会影响眼科患者的心理状态？
疾病严重程度
治疗周期长短
治疗费用压力
对预后效果的担忧
家人的支持程度
如果医疗机构提供免费的心理健康测评服务，您是否愿意参与？
您对目前眼科诊疗服务中人文关怀部分的满意度如何？（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否认为视力相关问题会对个人的社交自信心产生影响？
完全没有影响
轻微影响
中度影响
较大影响
严重影响
您希望心理健康测评包含哪些维度的内容？
焦虑水平评估
抑郁情绪筛查
压力应对能力评估
生活质量评价
社会支持度评估
您更倾向于通过哪种形式完成心理状态相关评估？
纸质问卷
线上电子问卷
与医护人员面对面访谈
智能终端自助测评
对于眼科就诊场景下的心理支持服务，您还有哪些其他建议或期望？