2026年9月学校教职工结核病筛查个人健康状况询问

姓名

性别

电话：

你的家人、同事、朋友等关系密切人员是否为疑似过确诊结核病病人？

你是否出现咳嗽咳痰≥2周的情况？你是否有咯血或痰中带有血丝？

近两周，是否出现发热（以午后低热为主）？

近两周，是否出现全身乏力，夜间盗汗、消瘦等症状？

你在（暑假/寒假）假期内___（是/否）发生过传染病或疑似传染病（如肺结核、疑似肺结核等）。

如有发生，为_________________（所患传染病或疑似传染病名称），并请提供医疗机构的诊疗资料。

目前，该病___（是/否）已治愈，如治愈，请提供相关证明。