您的年龄区间是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您是否有过眼科就诊或眼部健康检查的经历？
是，近1年内有过
是，1-3年前有过
是，3年以上有过
从未有过
您是否填写过眼科相关的健康信息表单收集？
是，在医院就诊时填写过
是，在线上健康平台填写过
是，在社区筛查活动中填写过
从未填写过
请您对过往填写眼科健康信息表单的整体体验进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为眼科健康信息表单中，以下哪些内容是您愿意主动填写的？
基础个人信息（年龄、性别、联系方式）
眼部不适症状描述
既往眼部病史
家族眼病史
日常用眼习惯
全身慢性病史（如高血压、糖尿病等）
您在填写眼科相关表单时，遇到过以下哪些问题？
问题表述晦涩难懂
选项设置不符合自身情况
题目数量过多，填写耗时久
涉及过多隐私内容，不愿填写
问题逻辑混乱，前后重复
未遇到明显问题
您认为一份眼科健康信息表单的合理填写时长应为？
3分钟以内
3-5分钟
5-10分钟
10分钟以上都可以接受
您认为眼科表单中对症状描述的清晰程度，对后续医生判断病情的重要性如何？（1分完全不重要，5分非常重要）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您更倾向于通过哪种渠道完成眼科健康信息的表单收集？
医院线下纸质表单
医院官方公众号/小程序线上表单
第三方健康平台线上表单
社区筛查现场纸质/电子表单
如果眼科表单收集采用线上填写的方式，您最担心的问题是？
个人健康信息泄露
操作复杂不会填写
提交后信息无法修改
网络不稳定导致提交失败
没有担心的问题
您认为以下哪些设计能提升您填写眼科健康表单的意愿？
明确告知信息用途与保密承诺
题目简洁、重点突出
设置合理的逻辑跳转，减少无关题目
界面清晰易读，字体大小合适
填写完成后可获得基础眼部健康建议
提供适当的填写激励（如小额优惠券、积分等）
请您评价“表单题目表述通俗易懂”这一要素在眼科表单收集中的重要程度（1分完全不重要，5分非常重要）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否能接受眼科表单中设置针对不同症状人群的逻辑跳转题目（即根据您的回答展示对应相关问题，跳过无关问题）？
非常接受，能提升填写效率
比较接受，只要逻辑清晰即可
无所谓
不太接受，担心漏填重要信息
完全不接受
您认为眼科健康表单中，以下哪些类别的问题容易出现表述歧义？
症状持续时长相关问题
用眼频率/时长相关问题
病史相关问题
视力变化程度相关问题
家族病史相关问题
未遇到过有歧义的问题
您认为眼科表单收集的信息完整度，对眼科初诊效率的提升作用有多大？（1分完全没有作用，5分作用非常大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果在正式就诊前提前完成线上眼科信息表单收集，您认为是否能减少您在院的等候时间？
您认为一份合格的眼科初诊表单，必须包含以下哪些核心内容？
就诊主要原因/不适症状
症状出现的时间与变化情况
既往眼部检查与治疗经历
日常用眼习惯（如电子设备使用时长）
过敏史
当前正在使用的药物
您是否愿意为了获得更精准的眼部健康评估，认真填写内容更详细的眼科健康表单？
非常愿意
比较愿意
视表单长度而定
不太愿意
完全不愿意
请您对过往接触过的眼科表单的题目设置合理性进行评分（1分非常不合理，5分非常合理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对优化眼科健康信息表单收集还有哪些其他的建议或意见？