留守儿童登记表

您好！为完善学生档案管理、保障家校沟通顺畅，请您如实填写以下信息，所有内容仅用于学生管理工作，将严格保密。

留守儿童定义：仙桃农村户籍，父母均连续3个月以上在仙桃市外务工。

是否未留守儿童

是

否

学生姓名

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性别

男

女

学生身份证号码

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父亲姓名

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母亲姓名

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家庭地址

省份

城市

区/县

详细地址

所属村组或社区

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家庭联系方式

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委托监护人（若无委托情况可填“无”）

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