留守儿童信息登记问卷

各位家长，现在统计留守儿童信息，请填写信息采集表。请如实填写信息，保证内容真实准确，按时提交，感谢各位家长配合！

学生姓名

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学生性别

男

女

出生年月

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家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

父亲姓名

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父亲外出务工地

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母亲姓名

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母亲外出务工地

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家长联系电话

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是否离异

是

否

委托监护人称谓（和谁居住）

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委托监护人姓名

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委托监护人年龄

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委托监护人联系电话

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身体是否有特殊情况

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