孩子目前的学习起居方式
住校
走读
校外租房（家长陪读）
校外租房（孩子独立居住）
上学日（周一至周五）放学回家后，孩子平均每天娱乐性使用手机等电子产品（不含必要的网课、查资料）的时长大约是
基本不用
30分钟以内
30分钟—1小时
1—2小时
2小时以上
不清楚
周末或假期，孩子平均每天娱乐性使用电子产品的时长大约是
基本不用
30分钟以内
30分钟—1小时
1—2小时
2小时以上
不清楚
孩子使用手机主要用于哪些方面
微信、QQ社交聊天
短视频、追剧
游戏
听音乐、放松
网课、查资料等学习
网购
我不太清楚
您家关于手机使用的情况是
有明确约定（时段、时长）且执行较好
有约定但经常“破例”
口头提醒过，但没有明确规则
基本管不住，不太敢管
孩子比较自觉，无需刻意约束
晚上休息时段，孩子的手机通常
由家长统一保管
孩子自己保管在房间
孩子说放在房间，但我不确定是否在用
不清楚
总体而言，您对孩子目前手机使用状况的评价是
基本健康，学习之余合理放松
基本可控，但担心高三压力下失控
已经明显影响作息或学习，我很着急
比较沉迷，我已有些无力，希望得到帮助
您认为孩子比较现实的高考目标定位是
冲刺985/双一流
211或重点一本
普通一本
本科批次即可
还没有明确目标
我不清楚孩子的想法
关于目标院校和专业，您和孩子的情况是
已充分沟通，方向基本一致
沟通过，但存在分歧
简单聊过，不深入
想聊，但不知道怎么开口
还没聊过
孩子目前相对薄弱的学科有哪些
语文
数学
英语
物理
政治
各科比较均衡
不清楚
家庭目前的课外辅导安排
有一对一辅导
有网课或班课
打算高三阶段再加
没有安排，以学校为主
孩子拒绝课外辅导
高三阶段，目前最让您焦虑或困惑的问题有哪些（最多选3项）
成绩起伏大，心里没底
手机与自控力
孩子压力大、情绪波动
亲子沟通不畅，说不上话
对高考政策和志愿填报不了解
睡眠不足、担心身体状态
后勤陪伴分寸难拿捏，不敢多说又放不下心
时间不够用
其他
您观察到的孩子近期心理状态
积极稳定
正常范围内有起伏
焦虑、低落比较明显
情绪状况让我很担心
您和孩子目前的日常交流情况
每天都能聊几句
每周有几次交流
基本只谈学习，很少谈心
几乎无法交流
您希望学校和老师提供哪些帮助
老师与孩子一对一谈心
学科学习方法指导
心理老师介入疏导
家长课堂（如何陪伴高三孩子）
高考政策与志愿填报讲座
及时反馈孩子在校表现
组织家长互相交流经验
（选填）如果愿意，请写一件您最希望老师了解的孩子的情况（如近期情绪、身体状况、家庭变化等）