您目前的主要照顾者
配偶
子女
本人自我照护为主
其他亲属
无固定照顾者
我觉得身体上的造口使自己与正常人不同（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我担心别人发现我的造口或集尿袋（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我担心尿液渗漏或异味会引起别人注意（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我会因为造口而感到羞耻或难为情（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我觉得造口降低了自己的个人价值（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我会有意隐瞒自己的造口情况（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我因担心他人评价而减少外出或社会交往（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我认为自己给家人带来了较大的负担（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我能够主动观察造口的颜色、形状和大小（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我能够正确清洁造口及周围皮肤（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我能够正确测量造口并裁剪底盘（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我能够独立更换造口用品（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我能够根据自身情况选择适合的造口用品（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我能够识别尿液渗漏、皮肤损伤等异常情况（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
发生轻度异常情况时，我能够采取基本处理措施（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我知道出现哪些问题时需要及时联系医护人员（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我已经逐步接受身体上存在造口这一事实（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我能够较平静地观看和触摸自己的造口（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我相信自己能够逐步适应造口后的生活（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我能够将造口护理安排到日常生活中（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我能够在遇到造口问题时保持基本镇定（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我愿意主动学习与造口护理有关的知识（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我能够根据身体状况安排饮食、活动和休息（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我对未来恢复较稳定的生活具有信心（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我因造口或疾病情况感到紧张不安（1分＝从未，2分＝偶尔，3分＝有时，4分＝经常，5分＝几乎每天）
我担心造口用品突然渗漏或脱落（1分＝从未，2分＝偶尔，3分＝有时，4分＝经常，5分＝几乎每天）
我担心疾病复发或身体状况继续恶化（1分＝从未，2分＝偶尔，3分＝有时，4分＝经常，5分＝几乎每天）
我很难控制对未来生活的担忧（1分＝从未，2分＝偶尔，3分＝有时，4分＝经常，5分＝几乎每天）
我因造口和身体变化感到情绪低落（1分＝从未，2分＝偶尔，3分＝有时，4分＝经常，5分＝几乎每天）
我对以前感兴趣的事情失去兴趣（1分＝从未，2分＝偶尔，3分＝有时，4分＝经常，5分＝几乎每天）
我觉得自己没有以前有用（1分＝从未，2分＝偶尔，3分＝有时，4分＝经常，5分＝几乎每天）
我对未来生活缺乏信心（1分＝从未，2分＝偶尔，3分＝有时，4分＝经常，5分＝几乎每天）
社会功能缺陷筛选量表（SDSS）：请根据您近1个月的实际情况，对下列项目进行评价。
| | 不适用 | 0分：无明显社会功能缺陷，能够正常履行相应角色 | 1分：存在一定程度的功能下降，已对日常生活产生影响 | 2分：功能明显受损，相关角色或活动严重受限 |
| 职业和工作：评价患者完成工作、职业活动或日常劳动的能力、效率、责任感及与他人合作的情况。退休或无固定职业者，可根据其家务劳动、日常事务处理及原有角色完成情况评价。 | | | | |
| 婚姻职能：评价患者与配偶之间的沟通、情感交流、相互支持、共同处理家庭事务及履行夫妻责任的情况。未婚、离异或丧偶者选择“不适用”。 | | | | |
| 父母职能：评价患者关心子女、与子女沟通、参与子女相关事务及履行父母责任的情况。无子女者选择“不适用”。 | | | | |
| 社会性退缩：评价患者是否因造口、身体改变、尿液渗漏、异味担忧或害怕他人评价而减少人际交往、回避交流或主动孤立自己。 | | | | |
| 家庭外的社会活动：评价患者参加亲友聚会、社区活动、公共场所活动、兴趣活动及其他家庭外社会交往的频率和能力。 | | | | |
| 家庭内活动过少：评价患者是否长期独处、较少参与家庭生活、明显减少家务或原有日常活动，以及是否缺乏主动性。 | | | | |
| 家庭职能：评价患者参与家庭决策、承担家务、履行家庭责任、维持家庭关系及处理家庭事务的情况。 | | | | |
| 个人生活自理：评价患者独立完成饮食、穿衣、洗漱、沐浴、如厕、造口观察、皮肤护理和造口用品更换等活动的能力。 | | | | |
| 对外界的兴趣和关心：评价患者对家庭成员、社会事件、周围环境、亲友情况及既往兴趣活动的关注程度。 | | | | |
| 责任心和计划性：评价患者安排日常生活、按时完成造口护理、参加复诊随访、处理个人事务及制订生活计划的能力。 | | | | |
SDSS主要信息来源
患者本人
配偶
子女
其他主要照顾者
患者与照顾者共同提供
我的身体状况能够满足基本日常生活需要（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我的睡眠情况总体较好（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我能够正常完成造口护理和个人卫生（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我对目前的家庭支持状况感到满意（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我能够获得所需要的专业护理帮助（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我的情绪状态总体较稳定（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
造口对我日常生活的干扰正在减少（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
我对目前的整体生活状态感到满意（1分＝完全不符合，2分＝比较不符合，3分＝一般符合，4分＝比较符合，5分＝完全符合）
异常情况的主要处理方式
自行处理后缓解
通过电话或网络咨询处理
到造口门诊处理
到泌尿外科就诊
住院治疗
其他
对护理人员提供的造口护理指导感到满意（1分＝很不满意，2分＝不满意，3分＝一般，4分＝满意，5分＝很满意）
对出院后的随访时间安排感到满意（1分＝很不满意，2分＝不满意，3分＝一般，4分＝满意，5分＝很满意）
对电话、微信或互联网随访方式感到满意（1分＝很不满意，2分＝不满意，3分＝一般，4分＝满意，5分＝很满意）
对护理人员处理造口问题的及时性感到满意（1分＝很不满意，2分＝不满意，3分＝一般，4分＝满意，5分＝很满意）
对护理人员提供的心理支持感到满意（1分＝很不满意，2分＝不满意，3分＝一般，4分＝满意，5分＝很满意）
对家庭照顾者获得的护理指导感到满意（1分＝很不满意，2分＝不满意，3分＝一般，4分＝满意，5分＝很满意）
对社会活动和生活恢复指导感到满意（1分＝很不满意，2分＝不满意，3分＝一般，4分＝满意，5分＝很满意）
对本延续护理方案的总体效果感到满意（1分＝很不满意，2分＝不满意，3分＝一般，4分＝满意，5分＝很满意）
您是否按照护理人员要求参加随访？
全部参加
大部分参加
参加一半左右
很少参加
未参加
您发生造口异常情况时是否及时联系护理人员？
每次都及时联系
大多数情况下联系
有时联系
很少联系
从未联系
您是否按照个体化护理计划逐步恢复外出和社会活动？
完全按照计划实施
基本按照计划实施
部分实施
很少实施
未实施