肠造口患者出院准备度现状调查问卷-调查问卷模板-问卷网

第一部分：一般资料调查问卷

您的性别是？

男

女

请填写您的年龄（周岁）

____________

您的文化程度是？

小学及以下

初中

高中或专科

本科及以上

您的工作状态是？

在职

退（离）休

无业

您的婚姻状况是？

已婚

未婚

离异

丧偶

您的居住方式是？

独居

与家人同住

与其他人同住

您的家庭人均年收入情况是？

＜5 万元

5～15 万元

＞15 万元

您的医疗费用付费方式是？

自费

职工医疗保险

居民医疗保险

商业保险

日常主要照顾者与您的关系是？

配偶

子女

其他亲属

外请陪护

请填写您本次的住院天数

____________

您的该疾病症状发作情况是？

初发

反复发作

您因为该疾病住院的次数是？

首次

2 次

≥3 次

您合并其他确诊疾病的种类是？

没有其他确诊疾病

1～2 种

≥3 种

您获得医疗资源的方便程度是？

不方便

一般

方便

住院期间，主管医生的指导频率（1周为1个统计单位）是？

3～4 次

5～6 次

≥7 次

住院期间，责任护士及专科护士对造口进行护理指导的频率（1周为1个统计单位）是？

1～2 次

3～4 次

≥5 次

您的造口类型是？

结肠造口

回肠造口

您的造口性质是？

永久性造口

临时性造口

第二部分：肠造口患者出院准备度量表

对于出院返家，您的身体准备得如何？（0=完全没准备好；10=准备得很好）

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

对于出院返家，您的心理准备得如何？（0=完全没准备好；10=准备得很好）

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

您感觉您目前的体力及精力如何？（0=非常虚弱；10=非常强壮）

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

您对饮食的注意事项了解多少？（0=完全不了解；10=完全了解）

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

您对穿衣的注意事项了解多少？（0=完全不了解；10=完全了解）

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

您对沐浴、清洁的注意事项了解多少？（0=完全不了解；10=完全了解）

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

您对活动、锻炼的注意事项了解多少？（0=完全不了解；10=完全了解）

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

您对造口日常清洁注意事项的了解有多少？（0=完全不了解；10=完全了解）

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

您对造口袋及造口辅助用品知识的了解有多少？（0=完全不了解；10=完全了解）

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

您对造口及相关并发症知识的了解有多少？（0=完全不了解；10=完全了解）

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

您对造口问题求助途径的了解有多少？（0=完全不了解；10=完全了解）

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

返家后，您自我照顾（如饮食穿衣、沐浴出行等）的能力如何？（0=完全不能；10=完全可以）

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

出院返家后，您进行造口日常清洁的能力如何？（0=完全不能；10=完全可以）

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

出院返家后，您使用造口袋及造口辅助用品的能力如何？（0=完全不能；10=完全可以）

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

您返家后可获得的情感支持有多少？（0=完全没有；10=非常多）

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

您返家后在个人护理（如沐浴、饮食等）方面可获得的帮助有多少？（0=完全没有；10=非常多）

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

您返家后在生活需求（如家务、出行等）方面可获得的帮助有多少？（0=完全没有；10=非常多）

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

您返家后在医疗照护方面可获得的帮助有多少？（0=完全没有；10=非常多）

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

第三部分：社会支持量表

您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？

一个也没有

1-2个

3-5个

6个或6个以上

近一年来，您的居住情况是？

远离家人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

您与邻居的相处情况是？

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难稍微关心

有些邻居很关心您

大多数邻居都很关心您

您与同事的相处情况是？

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难稍微关心

有些同事很关心您

大多数同事都很关心您

请选择您从以下家庭成员处得到的支持和照顾程度：A.夫妻（恋人） B.父母 C.儿女 D.兄弟姐妹 E.其他成员（如嫂子）

无

极少

一般

全力支持

过去，您在遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有

无任何来源

配偶

其他家人

朋友

亲戚

同事

工作单位

党团工会等官方或半官方组织

宗教、社会团体等非官方组织

其他

过去，您在遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有

无任何来源

配偶

其他家人

朋友

亲戚

同事

工作单位

党团工会等官方或半官方组织

宗教、社会团体等非官方组织

其他

您遇到烦恼时的倾诉方式是？

从不向任何人诉说

只向关系极为密切的1-2人诉说

如果朋友主动询问时说出来

主动诉说自己的烦恼，以获得支持和理解

您遇到烦恼时的求助方式是？

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲人、组织求援

对于各类社会组织（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）的活动，您的参与情况是？

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

肠造口患者出院准备度现状调查问卷

相关模板