消化性溃疡患者出院准备度调查问卷

您好!本调查旨在了解消化性溃疡患者出院前的准备情况及其相关因素,为临床出院指导和延续护理提供参考。问卷拟在患者计划出院前24 h内填写。本调查采用匿名编码方式,所收集资料仅用于毕业论文研究。参加调查完全自愿,您可根据个人意愿决定是否参加或中途退出,不会影响正常诊疗。请根据您的实际情况填写或选择最符合的一项。题目无对错之分,请尽量完整作答。如对题目含义有疑问,可向调查人员询问。若您同意参加,请继续填写。
性别
男
女
年龄(请填写实际年龄,单位:岁)
    ____________
文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
目前居住情况
独居
与配偶居住
与子女居住
与配偶及子女共同居住
与其他亲属居住
其他(请注明)
本次住院医疗费用主要支付方式
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
自费
其他(请注明)
出院后的主要照顾者
无固定照顾者
配偶
子女
父母
其他亲属或人员
消化性溃疡病程
<6个月
6个月~1年
>1~3年
>3~5年
>5年
本次诊断的溃疡类型(建议由研究者根据病历资料核对)
胃溃疡
十二指肠溃疡
复合性溃疡
不清楚
是否存在幽门螺杆菌感染(建议由研究者根据检查或病历资料核对)
是
否
不清楚
本次住院是否存在消化性溃疡相关并发症(建议由研究者根据病历资料核对)
是(请注明)
否
不清楚
因消化性溃疡相关问题既往住院次数
首次住院
2次
3次
4次及以上
是否合并其他慢性疾病
无
有(请填写具体疾病名称)
入院前是否使用阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸等非甾体抗炎药物(建议结合病历或患者用药信息核对)
是
否
不清楚
出院后是否已有明确的复诊或复查计划
是
否
不清楚
是否接受过医护人员关于出院后服药的指导
是
否
是否接受过饮食及生活方式方面的出院指导
是
否
家属是否参与过此次住院期间的健康教育或出院指导
是
否

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