您的年龄段是？
6-9岁
10-12岁
13-15岁
16-18岁
您目前的视力检查结果属于以下哪类？
视力正常
假性近视
真性近视（300度以内）
真性近视（300-600度）
真性近视（600度以上）
远视/散光等其他屈光不正
您第一次出现视力下降情况时的年龄是？
6岁及以前
7-9岁
10-12岁
13-15岁
16岁及以后
暂未出现视力下降
您日常存在哪些可能影响视力的用眼习惯？
连续近距离用眼超过1小时不休息
读写时坐姿不端正（趴着/躺着看书）
在光线过暗或过强的环境下用眼
长时间使用手机/平板/电脑等电子设备
经常用手揉眼睛
户外活动时间不足
您平均每天使用电子设备（手机、平板、电脑、电视等）的总时长约为？
1小时以内
1-2小时
2-4小时
4-6小时
6小时以上
上学期间，您平均每天的户外活动时长约为？
少于30分钟
30分钟-1小时
1-2小时
2小时以上
您平均多久进行一次专业的视力检查？
每3个月一次
每半年一次
每年一次
只有感觉视力下降时才去
几乎不做视力检查
当您发现视力下降时，通常会采取哪些措施？
及时告知家长并去正规眼科机构检查
自行去眼镜店配眼镜
调整用眼习惯，观察一段时间再说
不做任何处理
使用网传的护眼产品/视力训练方法
您目前是否佩戴框架眼镜或角膜接触镜（OK镜/隐形眼镜）？
佩戴框架眼镜
佩戴角膜接触镜
两者交替佩戴
暂未佩戴任何矫正眼镜
请对您日常用眼行为的健康程度进行打分（1分=非常不健康，5分=非常健康）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您平时主要通过哪些渠道获取眼健康相关知识？
学校的护眼科普课程
家长告知
医院/眼科机构的宣传
短视频/社交平台
书籍/报刊
同学朋友交流
几乎没有主动了解过相关知识
您所在的学校是否定期组织视力筛查和护眼相关活动？
每学期都会组织，且有相关护眼课程
每学期组织视力筛查，但无专门护眼活动
偶尔组织，频率不固定
从未组织过相关活动
您的父母是否存在近视情况？
父母双方均近视
仅父亲近视
仅母亲近视
父母双方均不近视
不清楚
您日常常吃的食物包含以下哪些类别？
富含维生素A的食物（胡萝卜、菠菜、动物肝脏等）
蛋奶类、深海鱼类
甜食、含糖饮料
油炸类食品
新鲜水果
日常饮食没有特别注意
您在读写时，眼睛与书本/屏幕的距离通常保持在多少？
小于20厘米
20-33厘米（约一拳一尺的标准距离）
大于33厘米
没有刻意注意过距离
如果出现眼部干涩、酸胀等疲劳症状，您通常会怎么做？
停下用眼，闭目休息或远眺
滴眼药水缓解
用手揉眼睛
继续坚持用眼，直到完成当前事务
做眼保健操
告知家长或老师
您是否曾被诊断患有除近视外的其他眼部疾病？（如结膜炎、干眼症、斜视、弱视等）
是，曾确诊并接受过治疗
是，确诊但未接受规范治疗
否，未确诊过相关疾病
不清楚
您对自身眼健康状态的重视程度如何？（1分=完全不重视，5分=非常重视）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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