含英园东社区16岁以下外地户籍及家庭困难儿童信息登记表

您好！为更好地了解和帮扶含英园东社区16岁以下外地户籍及家庭困难儿童，现开展信息登记工作。请您根据实际情况如实填写，所填信息仅用于社区服务与帮扶工作，我们将严格保密。感谢您的支持与配合！

儿童姓名

____________

性别

男

女

年龄

____________

出生日期

____________

户籍类型

外地户籍

本地户籍

户籍所在地

____________

现居住地址

____________

____________

____________

____________

是否为家庭困难儿童

是

否

就读学校/幼儿园

____________

监护人姓名

____________

监护人联系电话

____________

监护人与儿童关系

父亲

母亲

祖父母/外祖父母

其他亲属

其他

儿童健康状况

健康

体弱

残疾（请在备注说明）

患有重大/慢性疾病（请在备注说明）

13题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建