美然动力社区60周岁（含）以上居民信息登记表

    为精准掌握本社区60周岁（含）以上老年人的居住现状，持续优化社区养老与便民服务，烦请家中有60周岁（含）以上老年人的居民，如实填写此表格。您填写的所有信息将严格保密，绝不会泄露任何个人隐私。
姓名
    ____________
性别
男
女
年龄
    ____________
身份证号
    ____________
所属小区（单选）
瑞和国际小区
美然动力A1区
美然动力A2区
美然动力A3区
青创公寓
楼号
    ____________
单元号
    ____________
房号
    ____________
户籍地址（xx市xx区）
    ____________
居住情况（单选）
独居
空巢
和子女同住
和其他家人或保姆同住
暂时在养老机构居住
夜间老人是否有家人陪伴
是
否
健康状况（单选）
良好
一般
较差
失能
家中是否有消防四件套（包含呼吸面罩、灭火毯、灭火器、烟感器）
是
否
本人联系电话
    ____________
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________

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