填写说明与保密承诺：本表仅用于班主任配合学校心理中心开展学生心理状态补充观察，内容涉及学生隐私，仅限班主任与心理教师、危机应急小组查阅，严禁外传、截屏或用于非心理关怀用途。请基于近两周的真实观察客观填写，不确定的项目可留空并在备注中说明。提交前请仔细核对，尤其是紧急风险筛查题；如有填错，请联系心理教师后台修改。
紧急风险筛查：近两周或近期是否观察到以下情况（可多选）
A. 明确表达不想活、活着没意思等自杀意念
B. 提及具体自杀计划、时间、方式或准备行为
C. 出现自伤行为或可见伤痕
D. 突然向同学/家人告别、赠送贵重物品、交代后事
E. 情绪极度崩溃、失控，无法安抚
F. 提及遭受严重霸凌、暴力伤害或性侵害
G. 近期发生重大丧失或极端事件后出现明显异常
H. 以上均无
红色详情：当前观察到的具体风险表现（可多选）
言语中直接提及死亡/自杀
写下与死亡相关的文字、图画或社交内容
情绪持续低落并伴随哭泣、呆滞
明显回避他人，拒绝沟通
出现冲动、攻击或极度危险行为
其他异常表现
学生当前是否在校且有人陪伴
是，已安排人员陪伴
否，暂无法确认位置
否，已离校/请假
认知层面表现（可多选）
注意力明显下降
记忆力减退、经常发呆
自我评价极低、反复自责
认为未来没有希望
敏感多疑、容易误解他人
无明显异常
情感层面表现（可多选）
持续情绪低落
容易烦躁、易怒
焦虑紧张、坐立不安
情感淡漠、对事情没反应
情绪波动极大
无明显异常
行为层面表现（可多选）
活动明显减少、不愿出门/出宿舍
经常迟到、早退、逃学
突然远离朋友、孤立自己
出现冲动、顶撞或破坏行为
过度依赖手机或网络
无明显异常
睡眠变化情况
无明显变化
入睡困难/早醒
白天嗜睡、精神差
严重失眠或昼夜颠倒
饮食与体重变化
无明显变化
食欲明显下降
暴饮暴食
短时间内体重明显变化
学业功能受影响程度
基本正常
作业完成质量下降
上课无法集中、成绩明显下滑
无法正常参与学习和考试
同伴关系变化
基本正常
与同学交流减少
发生明显冲突或被孤立
几乎不与同伴来往
近期可能相关的触发事件（可多选）
学业压力/考试失利
家庭冲突或亲子矛盾
亲人离世或重大丧失
同伴矛盾、被排挤或霸凌
恋爱关系问题
身体疾病/长期不适
未发现明确触发事件
其他
目前家庭对学生状态的知晓情况
完全知晓并能配合
部分知晓但配合有限
暂不知情
联系困难/家庭支持薄弱
家庭可提供的支持程度
支持较强，可及时沟通
支持一般，需要学校推动
支持较弱，难以依靠
存在家庭风险因素
建议当前首要处理措施
立即启动危机干预流程
安排心理教师尽快访谈
通知家长共同关注
调整座位/宿舍/学业安排
先由班主任持续观察
其他
是否需要调整学生近期学习安排
暂不需要
需要适当减负
需要暂时回避特定压力场景
需要请假休息并就医评估
是否建议同伴或室友进行陪伴观察
是，可安排信任的同学适度关注
否，避免过度关注造成压力
视情况而定