儿童近视眼镜活动（孩子+家长一起访问）-调查问卷模板-问卷网

名字

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电话

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微信号

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您是否是任何需要进行某种视力矫正的6-13岁儿童的家长或监护人

是

否

您是几名需要进行视力矫正的6-13岁儿童的家长或监护人

1

2

3

选项1

您需要进行视力矫正的孩子多大（多少周岁）

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需要进行视力矫正的儿童的性别

男

女

这名儿童佩戴什么来矫正视力？（允许多选）

处方眼镜

软性隐形眼镜

这名儿童为什么需要进行视力矫正？

用于近距离视物（儿童为远视

用于远距离视物（儿童为近视）

选项1用于近距离和远距离视物

选项1

其他

这名儿童开始需要进行远距离视力矫正时是几岁

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据您所知，您的孩子是否经历过以下任何情况

眼科医生诊断其患有会随时间逐渐加重的近视（也称为“进展性近视”）

眼科医生表示其可能患有或已诊断其患有“病理性近视”，即不断加重且可能导致眼部结构发生变化的近视

医生开具了眼镜以外的治疗方案，以阻止视力进一步恶化

其眼镜处方在12个月内发生过两次或以上的显著变化

其用于远距离视物的眼镜镜片越来越厚

其视力处方度数每年都在增加（例如从-2.00屈光度增加到-2.50屈光度）

眼保健专业人员曾告知其眼球生长得过快、过长

眼科医生诊断其患有“真性”近视，这通常是一种遗传性疾病

眼保健专业人员曾告知其近视会随年龄增长而加重，尤其是在学龄期

以上均无

根据您对上一题的回答，您的孩子似乎可能患有正在进展的近视。

在本调查中，我们将这些症状称为进展性近视，即儿童的近视会随时间逐渐加重。

在阅读上一段说明之前，您是否听说过进展性近视？（单选）

是

否

选项1

根据进展性近视的这一定义，以下哪些专业人员曾诊断您的孩子患有进展性近视？

配镜师

验光师

眼科医生

学校护士/健康专家

诊所医疗保健专业人员

选项1

其他

对于以下产品列表，请指出您的孩子目前正在使用以及曾经使用过哪些产品来减缓其近视进展？

	目前正在使用	曾经使用，但目前未使用	曾与眼科医生讨论过，但从未使用	从未考虑使用或从未听说过
用于近视控制的欠矫普通眼镜
双焦点/多焦点眼镜
阿托品滴眼液
近视控制软性隐形眼镜
多焦点软性隐形眼镜（专门用于近视控制）
角膜塑形镜（专门用于近视控制）
依视路陆逊梯卡(EssilorLuxottica) Stellest H.A.L.T.
依视路陆逊梯卡(EssilorLuxottica) Stellest 2.0 H.A.L.T. MAX
豪雅光學（HOYA ） MiYOSMART iQ
豪雅光學（HOYA ） MiYOSMART
蔡司（Zeiss ）MyoCare
蔡司（Zeiss ） MyoActive
尼康（Nikon） / Kodak D.O.T.
红光治疗

您表示您的孩子目前使用眼镜来减缓近视进展。

以下哪一项最符合您孩子所佩戴的眼镜？

专门设计用于或旨在减缓近视进展的眼镜（例如近视管理眼镜、双焦点/渐进多焦点眼镜）。这类眼镜不仅仅是矫正孩子的视力，不同于单光眼镜或仅用于矫正孩子当前视力的眼镜。

仅矫正孩子视力的眼镜（例如使其能够看清）。这类眼镜并非设计用于减缓近视进展

我不确定

选项1

以下哪一项最符合您参与孩子眼科就诊的情况？您是否会陪同这名儿童参加眼科就诊？

我几乎会参加孩子的所有眼科就诊

我并非每次都参加，但与眼科医生交谈过，并完全了解就诊过程中发生和/或讨论的内容

我完全了解就诊过程中发生和/或讨论的内容，但从未与眼科医生交谈过

由另一位家长或监护人负责眼科就诊和视力保健需求

我的孩子独立处理自己的眼科就诊和视力保健需求

在为这名儿童选择眼镜和/或隐形眼镜的决策中，以下哪一项最符合您的角色？

我是这名儿童的主要决策者

我与另一位家长共同承担决策责任

选项1

选项2

现在我们想了解一些关于您的信息。

您认为自己对以下内容的了解程度如何

	非常了解	很了解	有些了解	不太了解	完全不了解
近视
近视管理产品/治疗

您本人的性别

男

女

您的周岁年龄

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您的孩子会如何描述自己的近视？他们会用哪些词语来解释

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联络员

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儿童近视眼镜活动（孩子+家长一起访问）

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