合肥市长江路第三小学兰亭分校学生心理健康档案
为更好地关注学生心理健康成长，请家长和学生客观、如实填写以下信息。本档案将严格保密，仅用于学校心理辅导与教育支持，不得带出辅导室、不得复印，非必要不得查看。
姓名
____________
班级
____________
性别
男
女
出生年月
____________
民族
____________
籍贯
____________
现居住地
省份
城市
区/县
详细地址
健康状况
很好
良好
普通
较差
很差
既往病史
无
癫痫
心脏病
哮喘
过敏症
心理问题
其他
若既往病史选择“其他”，请补充说明
____________
是否为独生子女
是
否
是否为随迁子女
是
否
是否为留守儿童
是
否
性格倾向
内向
外向
监护人姓名
____________
监护人联系电话
____________
是否有转学经历
无
有
若有转学经历，请说明原因
____________
是否有休学经历
无
有
若有休学经历，请说明原因
____________
父亲姓名
____________
父亲联系方式
____________
母亲姓名
____________
母亲联系方式
____________
兄弟姓名（如无可填“无”）
____________
兄弟联系方式（如无可填“无”）
____________
姐妹姓名（如无可填“无”）
____________
姐妹联系方式（如无可填“无”）
____________
父亲的教养方式
民主
宽松
严格
放任
溺爱
其他
母亲的教养方式
民主
宽松
严格
放任
溺爱
其他
其他监护人的教养方式
民主
宽松
严格
放任
溺爱
其他
与父亲的亲子关系
融洽
一般
紧张
其他
与母亲的亲子关系
融洽
一般
紧张
其他
家庭氛围
较差
一般
良好
很好
曾经接受过的心理相关帮助
校外心理咨询师
精神科/心理科医生
无上述情况
其他情况
若选择“其他情况”，请补充说明
____________
是否经历过重大生活事件
否
是
若经历过重大生活事件，请简要说明事件概况
____________
情绪状态
很好
较好
一般
较差
很差
情绪状态备注（选填）
____________
人际关系
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系备注（选填）
____________
学习态度
很好
较好
一般
较差
很差
学习态度备注（选填）
____________
学习习惯
很好
较好
一般
较差
很差
学习习惯备注（选填）
____________
学习成绩
很好
较好
一般
较差
很差
学习成绩备注（选填）
____________
考试心理状态
很好
较好
一般
较差
很差
考试心理备注（选填）
____________
睡眠状态
很好
较好
一般
较差
很差
睡眠状态备注（选填）
____________
自控能力
很好
较好
一般
较差
很差
自控能力备注（选填）
____________
遇到困难你会寻求谁的帮助
家人
朋友
老师
其他
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