群众缺药登记问卷

请填写您的姓名

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请填写您需要登记的药品名称

您所需的药品是否有指定厂家要求？

若您有指定厂家要求，请填写具体的生产厂家名称

请填写该药品的日常用法用量（例如：口服，每日2次，每次1片）

您是否需要长期服用该药品？

您的患者类别是？

请补充说明您当前的用药情况（例如：目前剩余药量、是否有替代药在用等）

请填写您日常就诊/配药的医院名称

请填写您需要该药品的预计用药周期（例如：1个月、3个月、半年等）

其他需要补充说明的特殊需求或情况