老旧小区综合整治居民意愿调查表

为改善大家的居住条件，提升生活品质，现开启本区域楼栋综合整治调研通知，涉及楼栋包括：北平里：3#楼、4#楼、5#楼、7#楼、8#楼、13#楼、15#楼、23#；东平里：15#楼、19#楼；南平里：10#楼、17#楼、24#楼、25#楼、26#楼、27#楼、38#楼、甲10#楼；燕翔西里：11#楼、18#楼，我们邀请您填写本调研表。若有其他疑问，您也可与我们电话沟通（xx：183xxxx8799）。注：改造内容以最终方案为准，需业主本人或授权人填写。本次调研数据全过程保密。

您与业主的关系

本人

授权人

请填写房主姓名

____________

房主或授权人电话

____________

您填表时间

日期 ____________

您所在小区名称

北平里小区

东平里小区

南平里小区

燕翔西里小区

您的住址（楼栋号--单元号--入户号）

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

您是否同意按照改造方案进行加固改造（具体加固方式您可以通过联系调研人员了解（xx：183xxxx8799））

同意

不同意

请选择您家中外窗是否有飘窗护栏的情况

只有飘窗

只有护栏

既有飘窗、也有护栏

无飘窗护栏

您是否同意外窗改造

同意

不同意

您是否同意给排水改造

同意

不同意

您是否同意空调移机

同意

不同意

您是否是首层住户

是

否

您对本次改造的意见或建议

____________

其他需了解情况

家中是否有病人、行动不便的老人、小孩（填写具体内容，无情况可填“无”） ____________

长期停放车辆及车牌号（填写具体内容，无情况可填“无”） ____________

您家是否有夜间工作、白天休息的人员？（填写具体内容，无情况可填“无”） ____________

您家中是否有漏水现象？可说明具体渗漏部位（填写具体内容，无情况可填“无”） ____________

签名

请在此处签名

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