诺亚新舟｜成人肠道菌群检测报告解读信息采集表

填写说明：您好，您的肠道菌群检测报告已进入解读准备阶段。

肠道菌群检测结果需要结合近期的排便、消化、饮食、用药、睡眠及整体健康状态综合理解。

为便于后续更有针对性地进行报告解读，请您根据近期实际情况完成以下信息。预计填写时间：2–3分钟。

基本信息【必填】

姓名 ____________

性别 ____________

出生日期 ____________

身高（cm） ____________

体重（kg） ____________

这次进行肠道菌群检测，您最希望了解哪些方面？

自身肠道菌群整体情况

便秘、腹泻等排便问题

腹胀、腹痛及消化问题

过敏/食物不耐受

体重及代谢问题

免疫相关问题

睡眠及精力状态

整体健康管理

其他

您近期有哪些比较明显的情况？【多选】

腹胀

腹痛

腹泻/大便偏稀

便秘/排便困难

反酸/烧心/胃部不适

食物不耐受

皮疹/皮肤瘙痒

睡眠质量差

容易疲劳/乏力

体重管理问题

暂无明显情况

其他

您近期排便情况最接近哪一种？【单选】

基本正常

经常便秘/排便困难

经常大便偏稀/腹泻

便秘和稀便交替

排便次数明显偏多

其他

您近期大便性状通常最接近哪一种？【单选】

成形、软硬适中

偏干、较硬

颗粒状/羊屎状

偏软/糊状

稀便/水样便

经常变化

不太清楚

您目前是否存在以下健康情况？【多选】

高血压

糖尿病/血糖异常

血脂异常

尿酸异常

肝脏疾病

肾脏疾病

心脑血管疾病

自身免疫性疾病

胃肠道相关疾病或手术史

食物/药物过敏

以上均无

其他

近一年抗生素使用情况？【单选】

未使用或很少使用

偶尔使用

使用较频繁或曾连续使用2周以上

不清楚

目前正在使用哪些药物或补充剂？【多选】

益生菌

营养素/保健品

中药

西药

均无

其他

最近一个月饮食情况有哪些？【多选】

蔬菜水果摄入较少

粗粮、豆类等膳食纤维摄入较少

经常外卖/快餐

饮食时间不规律

高油、高盐或辛辣食物较多

饮食总体比较均衡

其他

最近睡眠及精力情况有哪些？【多选】

睡眠总体较好

入睡困难/容易醒

睡眠时间不足

白天容易疲劳/困倦

精力或注意力下降

无明显问题

结合目前的健康情况，您最希望优先改善哪些问题？

排便问题

消化吸收

过敏/食物不耐受

体重及代谢管理

免疫相关问题

睡眠及精力状态

整体健康管理

目前没有特别需要改善的问题

其他

关于本次检测报告，您还有哪些问题希望解读时重点说明？【选填】

例如：某项指标代表什么？是否与目前的健康情况有关？后续健康管理需要重点关注什么？ ____________

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