诺亚新舟|儿童肠道菌群检测报告解读信息采集表

填写说明:您好,孩子的肠道菌群检测报告已进入解读准备阶段。

肠道菌群检测结果需要结合孩子近期的排便、消化、饮食、过敏情况、睡眠、用药及生长发育状态综合理解。

为便于后续更有针对性地进行报告解读,请您根据孩子近期实际情况完成以下信息。预计填写时间:2–3分钟。

A. 基本信息
孩子姓名
    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
身高(cm)
    ____________
体重(kg)
    ____________
出生方式
顺产
剖宫产
不清楚
0–6个月主要喂养方式
母乳喂养
配方奶喂养
混合喂养
不清楚
B. 本次检测关注点
这次进行肠道菌群检测,您最希望了解孩子哪些方面?【多选】
孩子目前肠道菌群的整体情况
便秘、腹泻等排便问题
腹胀、腹痛、消化吸收问题
挑食、食欲问题
过敏或食物不耐受
免疫及反复生病问题
生长发育
体重管理
睡眠及精神状态
其他
C. 近期健康情况
孩子近期有哪些比较明显的情况?【多选】
挑食/食欲差
消化不良
腹胀
腹痛
腹泻/大便偏稀
便秘/排便困难
食物不耐受
皮疹/皮肤瘙痒
容易生病/反复感染
睡眠不好
体重增长缓慢
身高增长缓慢
超重/肥胖
注意力不集中
暂无明显情况
其他
孩子近期排便情况最接近哪一种?【单选】
基本正常
经常便秘/排便困难
经常大便偏稀或腹泻
便秘和稀便交替
排便次数明显偏多
不太清楚
孩子近期大便性状通常最接近哪一种?【单选】
成形、软硬适中
偏干、较硬
颗粒状/羊屎状
偏软/糊状
稀便/水样便
经常变化
不太清楚
孩子是否有以下情况?【多选】
食物过敏
药物过敏
食物不耐受
近1个月使用过抗生素
近期曾反复使用抗生素
有胃肠道相关疾病或手术史
以上均无
其他
孩子目前正在使用哪些药物或营养补充产品?【多选】
益生菌
营养素/保健品
中药
生长激素
其他药物
均无
其他
孩子近一个月的饮食情况有哪些?【多选】
蔬菜水果摄入较少
粗粮、豆类等膳食纤维摄入较少
经常吃零食、甜食或加工食品
饮食比较单一/挑食
饮食时间不规律
饮食总体比较均衡
其他
孩子近期睡眠情况如何?【单选】
总体较好
偶尔入睡困难或夜醒
经常入睡困难、夜醒或睡眠质量较差
不太清楚
D. 报告解读需求
结合孩子目前的情况,您最希望优先改善哪些问题?【多选】
排便问题
消化吸收
挑食/食欲
过敏/食物不耐受
免疫/反复生病
生长发育
体重管理
睡眠/精神状态
目前没有特别需要改善的问题
其他
关于本次检测报告,您还有哪些问题希望解读时重点说明?【选填】
例如:某项指标代表什么?是否与孩子目前的情况有关?后续健康管理需要重点关注什么?    ____________

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