胃食管反流病与功能性胃肠病调查问卷

您好!本次调查旨在课前筛查,仅作为授课手段,不作为诊断及治疗依据。
您的性别是?
男
女
不愿透露
您的BMI(体重指数)属于以下哪一范围?
偏瘦(BMI18.5)
正常(18.5≤BMI24)
超重(24≤BMI28)
肥胖(BMI≥28)
不清楚
您是否有吸烟习惯?
从不吸烟
偶尔吸烟
经常吸烟
已戒烟
您是否有饮酒习惯?
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
已戒酒
近1年内,您是否每周至少出现1次烧心、反流(胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉)症状?
是
否
记不清
若您有上述烧心、反流症状,持续时间是否超过6个月?
是
否
无上述症状
近1年内,您是否存在反复的腹痛、腹胀、早饱、嗳气、便秘或腹泻等不适?
是
否
不清楚/未做过相关检查
若您存在上述胃肠不适症状,哪些因素会诱发或加重症状?(可多选)
进食辛辣/油腻/酸甜食物
饮酒、咖啡或浓茶
情绪紧张、焦虑
熬夜、作息不规律
进食过饱
平卧/弯腰
其他
无上述症状
您是否完成过胃肠镜检查?
是
否
不清楚
您是否服用过治疗消化道疾病的药物?
是
否
不清楚

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