问卷填写人信息
填写人姓名 ____________
职务 ____________
手机 ____________
机构所在市（州）
西宁市
海东市
海西蒙古族藏族自治州
海南藏族自治州
海北藏族自治州
黄南藏族自治州
果洛藏族自治州
玉树藏族自治州
机构类别
社区卫生服务中心（独立法人）
社区卫生服务中心（某医院/卫生院下设机构）
请填写以下信息
填空1 ____________
填空2 ____________
机构床位统计
填空1 ____________
填空2 ____________
机构执业医师人数（说明：以2026年1月1日数据为准）
机构开展的基本医疗服务项目（可多选）（说明：以医疗机构执业许可证的诊疗科目设置为准）
全科医疗服务
中医科医疗服务
急诊急救服务
其他（请说明）
（一）护理人力资源情况（说明：以2026年1月1日数据为准）
本机构护理人员总人数（说明本机构护理人员总人数包括取得护士执业证书的护士人数+未取得护士执业证书但在机构从事护理工作的护士人数）多少人？
取得护士执业证书中（以取得的高级别证书为准，例：同一名护士既有省级也有国家级护士执业证书，统计时计算在国家级护士执业证书中）
本机构护理人员总人数中取得护士执业证书的人数？ ____________
取得国家级护士执业证书的人数？ ____________
取得省级护士执业证书的人数？ ____________
取得州级护士执业证书的人数？ ____________
本机构护理人员总人数中未取得护士执业证书但在机构从事护理工作的护士人数？ ____________
机构执业护士情况（说明：执业护士是指取得护士执业证书的护士）
执业护士学历结构 (以取得的最高学历毕业证书为准，例:同一名护士既有大专又有本科毕业证书，统计时按本科计算）
执业护士性别结构；女护士人数： ____________
执业护士性别结构；男护士人数 ____________
执业护士学历结构 (以取得的最高学历毕业证书为准，例:同一名护士既有大专又有本科毕业证书，统计时按本科计算）
博士研究生人数？ ____________
硕士研究生人数？ ____________
本科学历人数？ ____________
大专学历人数？ ____________
中专学历人数？ ____________
其他学历人数（请注明学历名称+人数） ____________
执业护士职称构成：（以取得的资格证书为准，不以聘用证书为准）
初级职称（护士）人数？ ____________
初级职称（护师）人数？ ____________
中级职称（主管护师）人数？ ____________
高级职称（副主任护师）人数？ ____________
高级职称（主任护师）人数？ ____________
本机构执业护士从事公共卫生与重点人群护理服务的人数：（同一人同时承担一项以上护理服务时，分别计算人数，例：护士A既从事公共卫生服务也从事老年人健康管理，则各记为1人）
从事公共卫生服务的人数？ ____________
从事儿童保健及儿科护理的人数？ ____________
从事老年人健康管理及慢性病护理的人数？ ____________
其他（备注名称＋人数） ____________
本机构是否建立主任（或副主任）领导下的护理管理组织体系
本机构护理管理岗位设置（可多选）
护理部主任
护理部副主任
总护士长
护士长
其他（请注明）
护理管理人员是否定期参加上级部门组织的护理管理培训
护理岗位是否按服务量、风险程度合理配置人力？
已科学配置
基本配置到位
人力缺口较大
未开展人力评估
护理工作制度、护士岗位职责、辖区常见病、多发病护理常规和技术操作规范建立情况
护理工作制度
已健全并及时更新
部分建立
仅建立少量制度
未建立
护理工作中长期规划和年度计划制定情况（可多选）
有3-5年的护理工作中长期规划
有年度护理工作计划
未建立
本机构内职能部门是否定期开展护理质量检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，提出整改建议并追踪效果（单选）
仅开展护理质量检查（请注明检查频率）
开展护理质量检查，并对检查结果进行评价、分析（请注明检查频率）
开展护理质量检查、评价、分析并对存在的问题及时反馈（请注明检查频率）
开展护理质量检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议（请注明检查频率）
开展护理质量检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，提出整改建议并追踪效果（请注明检查频率）
否
本机构职能部门开展的护理质量检查的项目有哪些（可多选）
分级护理制度落实情况
查对制度落实情况
值班、交接班制度落实情况
护理文书书写质量
其他（请注明）
护理相关文件（护理管理组织体系、护理工作中长期计划、总结；开展各项服务的护理记录等）、台账记录是否完整归档：
第三部分：护理服务能力现状 【基础护理与临床服务】
住院患者护理评估的内容有哪些（可多选）
日常生活活动能力评估（请注明使用的评估量表名称）
跌倒（坠床）风险评估（请注明使用的评估量表名称）
压力性损伤风险评估（请注明使用的评估量表名称）
其他（请注明护理评估项目和使用的评估量表名称）
其他（请注明护理评估项目和使用的评估量表名称）
其他（请注明护理评估项目和使用的评估量表名称）
本机构是否依据《护理分级标准（WS/T 431—2023）》制定符合本机构的“分级护理制度”
本机构内职能部门是否定期开展临床常见护理技术操作考核
是（请注明考核频率，如每季度一次/每半年一次/每年一次等）
否
本机构是否制定“护理技术操作常见并发症的预防和处理规范”
23.本机构护士目前主要承担的临床护理工作内容包括（多选）
预检分诊工作
导诊、分诊服务
门急诊抢救配合
治疗室注射、输液等工作
伤口换药、压疮护理
家庭病床/出诊巡诊护理
血液透析护理
口腔科、眼科等专科护理配合
康复理疗技术操作（如关节松动训练指导）
其他（请注明）
本机构护士参与的公共卫生服务项目（可多选）
居民健康档案建立与更新
健康教育（讲座、个体化指导）
预防接种（疫苗管理、接种操作）
0-6岁儿童健康管理（含听力、视力筛查）
孕产妇健康管理（产后访视、母乳喂养指导）
老年人健康管理（体检、生活能力评估）
高血压患者健康管理（随访、生活方式干预）
2型糖尿病患者健康管理（血糖监测、饮食指导）
严重精神障碍患者管理（随访、用药督导）
肺结核患者健康管理（服药督导、访视）
传染病及突发公共卫生事件报告与处置
本机构护士是否开展老年、失能失智人群护理评估与健康指导？
本机构护士是否面向居民常态化开展健康宣教（讲座、咨询、入户指导）
向居民开展健康宣教的形式（可多选）
机构内组织讲座
入社区组织讲座
广场组织讲座
电话咨询
线上咨询
入户指导
义诊
延续性护理服务的形式（可多选）
护理随访（电话、微信、线上平台、APP随访系统、其他）
居家护理服务
其他（请注明）
居家护理指导项目人次数（请注明2025年度护理人次数，例：同一个患者2025年度压疮护理3次，统计为3次）（可多选）
压疮护理人次数
导尿管护理人次数
造口护理人次数
PICC维护人次数
血标本采集人次数
互联网加护理服务人次
其他（请注明开展项目名称+人次数）
本机构职能部门对护士培训与考核情况
每年定期开展“三基”培训与考核
有培训但无考核
培训较少或基本未开展
本机构是否制定护理人员年度培训计划（含理论、操作、院感、应急等）
是否针对提供延续护理、居家护理服务的护理人员开展专项培训
以下的基础设备中，本机构已配置的有（多选）
血压计
吸氧装置
负压吸引器
手推式抢救车
简易呼吸气囊
除颤仪
血糖仪
心电监护仪
微量泵
便携式肺功能仪
24动态血压监测
24心电监护仪
雾化吸入器
本机构是否有护士参加过省/州、市、县级中藏医护理适宜技术专项培训？
本机构是否配备中藏医护理服务人员或能提供中藏医护理适宜技术的护士？
是，有专门的中藏医护理人员，能提供多少项中藏医护理技术
是，部分护士经过中藏医适宜技术培训，能提供多少项中藏医护理技术
否，暂未开展中藏医护理服务
目前开展的中藏医护理技术（可多选）
藏药浴
艾灸
穴位贴敷
其他（请说明）
否，暂未开展中藏医护理服务
本机构是否针对高原地区常见疾病（如类风湿性关节炎、骨关节病、慢性高原病、包虫病等）开展专项护理服务？
是，目前已开展多少类高原疾病护理专项服务
计划开展
否，暂未开展
目前已开展的高原疾病护理专项服务（可多选）
类风湿性关节炎
骨关节病
慢性高原病
包虫病
其他（请注明）
本机构是否结合地方民族特点开展双语（藏汉双语）健康教育或护理沟通服务？（可多选）
是，有藏汉双语护理人员
是，健康教育材料有藏汉双语版本
否，暂无双语服务能力
本机构是否开展安宁疗护服务？
是，设有安宁疗护病床多少张，累计服务多少例
否，但有服务需求，计划开展
否，未有相关服务
本机构服务范围内，目前为止最远服务半径约为：
10公里以内
10-30公里
30-50公里
50公里以上
本机构是否遇到因交通或气候原因导致上门护理服务困难的情况？
经常遇到（2025年度平均每月多少次）
偶尔遇到
基本未遇到
除《评价指南》中的常规服务外，贵机构目前在高原牧区特色护理服务方面面临的主要困难是：（多选）
缺乏中藏医护理专业培训资源
牧区巡诊交通条件差、成本高
双语（藏汉）护理人员紧缺
缺乏适应高原环境的便携式护理设备
高原地区季节性气候导致服务连续性差
牧区居民健康意识不足，配合度低
其他：___________
目前制约本机构护理服务能力提升的主要因素：（多选）
护理人员编制不足/人力短缺
学历与职称结构偏低，高学历人才引进困难
专业培训机会不足
薪酬待遇缺乏吸引力
信息化建设滞后，数据统计分析困难
其他：___________