1.您是____学校____年级____班学生。
学校 ____________
年级 ____________
班 ____________
2.您早上几点到学校（非寄宿生）？____；您早上几点起床（寄宿生）？____；晚上几点睡觉？____
到校时间（非寄宿生） ____________
起床时间（寄宿生） ____________
睡觉时间 ____________
3.今年春期您使用的教辅资料有____本，分别是：____
教辅资料数量 ____________
教辅资料名称 ____________
6.您班每周开设体育课____节，最近的一节体育课内容是____；每周开设音乐课____节，最近的一节音乐课的内容是____；每周开设美术课____节，最近的一节美术课的内容是____；每周开设劳动课____节，最近的一节劳动课的内容是____。
体育课节数 ____________
最近一节体育课内容 ____________
音乐课节数 ____________
最近一节音乐课内容 ____________
美术课节数 ____________
最近一节美术课内容 ____________
劳动课节数 ____________
最近一节劳动课内容 ____________
7.您班是否严格按照课程表上课，有没有文化课挤占体音美劳课的现象？
一般每天做作业需要____小时，一般晚上____点做完作业。
做作业时长（小时） ____________
完成作业时间 ____________
9.学校每学期组织____次考试。是否单纯以考试成绩进行排名？____
每学期考试次数 ____________
是否单纯按成绩排名 ____________
10.对于考试成绩的反馈方式，您认为哪种更合理？（可多选）
11.您本学期是否参与过心理健康测评？____ 您是否上过心理健康课？____ 多久一次____
是否参与心理健康测评 ____________
是否上过心理健康课 ____________
多久一次 ____________
12.学校是否组织丰富多彩的课外活动（或社团活动）？
13.课间活动，您是在（具体地点）____活动，您每天参加____次大课间活动。
课间活动地点 ____________
每天大课间活动次数 ____________
14.您的老师在教学过程中是否存在以下行为？（可多选）
体罚或变相体罚学生
歧视学生
以成绩排座位
随意调课、缺课
教学方法单一、枯燥
不存在以上任何行为