流感疫苗接种摸底登记

所在科室

____________

姓名

____________

是否愿意接种流感疫苗

愿意

不愿意

性别

男

女

身份证号码

____________

您的年龄是?

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

是否怀孕

是

否

有无药物或者疫苗及相关成分过敏史？

____________

8题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建