营养风险筛查

营养筛查是治疗过程中的重要环节，烦请如实填写如下问卷，感谢您的配合！

就诊情况

门诊（方框填门诊号）

住院（方框填住院号）

患者基础信息

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

填空4 ____________

患者身高体重

身高（cm） ____________

体重（kg） ____________

患者性别

男

女

患者年龄

＜70岁

≥70岁

患者近1个月的体重情况：

下降5-10kg

下降＜5kg

无变化

上升

症状: 近2周以下问题影响了我足够的进食量（勾选所有符合项）:

无饮食问题

无食欲，不想吃饭

恶心、呕吐

便秘

腹泻

口干、口腔疼痛

吞咽困难

疼痛, 发生部位?

早饱（吃一点食物就饱胀）

其他

患者疾病情况（根据诊断选择主要疾病，其他疾病在方框内根据实际情况填写或直接写无）

（髋关节骨折、肝硬化、慢性阻塞性肺病、血液透析、糖尿病、一般肿瘤）任一或多项患者

（腹部大手术、脑卒中、重症肺炎、血液恶性肿瘤）任一或多项患者

（颅脑损伤、骨髓移植、加护病患（APACHE10））任一或多项ICU患者

无上述情况

患者营养状况

3个月内体重丢失3kg或近一周食物摄入只有正常需要量的3/4或一半

一般情况差或2个月内体重丢失3kg，或近一周食物摄入只有正常需要量的一半或1/4

一般情况差或1个月内体重丢失3kg（或3个月体重下降9kg），或近1周食物摄入只有正常需要量的1/4或吃不下

正常吃饭，无体重丢失

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