4-6岁儿童心理行为发育初筛信息调查统计表

请您根据儿童实际情况填写以下内容,所有信息仅用于儿童心理行为发育筛查工作,我们将严格保密相关隐私。
儿童姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
本次筛查年龄(周岁)
4岁
5岁
6岁
4岁预警征象筛查
0 未见异常
1 不会说带形容词的句子
2 不能按要求等待或轮流
3 不会独立穿衣
4 不会单脚站立
5岁预警征象筛查
0 未见异常
1 不能简单叙说事情经过
2 不知道自己的性别
3 不会用筷子吃饭
4 不会单脚跳
6岁预警征象筛查
0 未见异常
1 不会表达自己的感受或想法
2 不会玩角色扮演的集体游戏
3 不会画方形
4 不会奔跑
4岁 语言功能和社会交往能力询问
1 未见异常
2 语言功能障碍或倒退
3 社会交往能力障碍或倒退
5岁 语言功能和社会交往能力询问
1 未见异常
2 语言功能障碍或倒退
3 社会交往能力障碍或倒退
6岁 语言功能和社会交往能力询问
1 未见异常
2 语言功能障碍或倒退
3 社会交往能力障碍或倒退

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