您孩子所在班级（小一班）
班级（例如小一班、中二班） ____________
孩子姓名 ____________
性别 ____________
您孩子今年多大了
2岁，未到2岁半
2岁半，未到3岁
3岁，未到4岁
4岁，未到5岁
5岁，未到6岁
6岁以上
您的孩子在日常生活中又出现以下心理发育问题预警征象吗？（最少选择1项，已选择0项）
不会说3个物品的名称
不会按吩咐做简单事情
不会用勺吃饭
不会扶栏上楼梯/台阶
以上均无
您的孩子在日常生活中有出现以下心理发育问题预警征象吗？（最少选择1项，已选择0项）
不会说2-3个字的短语
兴趣单一，刻板
不会示意大小便
不会跑
以上均无
您的孩子在日常生活中有以下心理行为发育问题预警征象吗？(最少选择1项，已选择0项）
不会说自己的名字
不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏（例如：坐在椅子上“开车”，哄布娃娃睡觉等假想游戏）
不会模仿画圆
不会双脚跳
以上均无
您的孩子在日常生活中有出现以下心理行为发育问题预警征象吗？【最少选择1项,已选择0项】
不会说带形容词的句子
不能按要求等待或轮流
不会独立穿衣
不会单脚站立
以上均无
您的孩子在日常生活中有出现以下心理行为发育问题预警征象吗？【最少选择1项,已选择0项】
不能简单叙说事情经过
不知道自己的性别
不会用筷子吃饭（指有要求或训练的情况下仍不会使用）
不会单脚跳
您的孩子在日常生活中有出现以下心理行为发育问题预警征象吗？【最少选择1项,已选择0项】
不会表达自己的感受或想法
不会玩角色扮演的集体游戏（指儿童不会模仿如医生、老师、父母等社会角色）
不会画方形
不会奔跑
以上均无
您的孩子之前有无已确诊孤独症（自闭/抽动症/多动症/学习困难）呢？
您的孩子诊断的疾病和就诊机构是？（如以下均无，即填无）
疾病名称(诊断时间) ____________
就诊机构 ____________
孩子以往或现在是否进行干预治疗？（干预机构、持续时间） ____________