苏州明基医院单间患者停车优免登记表

您好，请您如实填写以下信息，我们将为您办理单间患者停车优免手续，感谢您的配合。

病历号

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姓名+床位号（仅限单间）

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车牌号码（仅限1台）

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手机号码

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入院日期

日期 ____________

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