疼痛程度（NRS数字疼痛评分）
0分无痛
1-3分轻度疼痛
4-6分中度疼痛
7-10分重度疼痛
是否夜间接受治疗/护理操作
从不
偶尔（＜1次/周）
经常（1-2次/周）
总是（≥3次/周）
近1个月，每夜实际睡眠时间___小时（不等于躺在床上总时间）
近1个月，上床30分钟内不能入睡的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
近1个月，夜间易醒或早醒的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
近1个月，夜间上厕所的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
近1个月，呼吸不畅的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
近1个月，咳嗽或鼾声高的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
近1个月，感觉冷的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
近1个月，感觉热的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
近1个月，做噩梦的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
近1个月，疼痛不适的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
近1个月，其他影响睡眠事情的频率（0=没有；1=少于1次/周；2=1-2次/周；3=≥3次/周）
近1个月，使用催眠药物（安眠药）频率
0无
1＜1次/周
2 1-2次/周
3≥3次/周
近1个月，感觉困倦、精力不足的频率
0无
1＜1次/周
2 1-2次/周
3≥3次/周