为了您的健康，请您如实回复问诊单的相关问题，我们将尽力为您解除烦恼，谢谢！标注“*”的选项，为必填选项。
*情绪
正常
忧郁
焦虑
烦躁不安
易发脾气
易担心受怕
易见奇怪物
白天烦躁，晚上安静
易流泪，或哭，或叹气
*睡眠
一觉到天亮，少梦
入睡困难，胡思乱想
晚上1点至3点醒
晚上3点至5点醒
无故失眠，或时睡时醒，或易惊醒
白天精神差，易瞌睡
各种梦多
睡觉呼噜声
早上9点至11点左右困乏，想瞌睡
中午困乏，想瞌睡
下午4点至6点左右困乏，想瞌睡
睡眠相关补充说明（可填写睡觉/起床时间、其他不适症状）
*寒热
低热
高烧
怕冷
一会怕冷，一会发热
全年手脚温热
全年手脚冰凉
冬天手脚冰凉，夏天温热
手温热，脚冰凉
睡觉时身体冷
睡觉时身体热
睡觉时脚冰凉，不易缓和
背上怕冷
腰部小腹一圈感觉冷
小腹一阵一阵感觉冷
下半身冰凉，像坐在水中
寒热相关补充说明
*流汗
动后流汗
微微流汗
汗流不止
不易流汗
晚上盗汗
手掌流汗
脚底流汗
腋下汗多
稍微动就流汗
腰上流汗，腰下无汗
腰下无汗，腰上流汗
汗湿衣服呈黄色(特别腋下)
流汗相关补充说明
*饮食习惯
胃口正常
胃口较差
胃口较好
味觉较差
口味偏酸
口味偏苦
口味偏甜
口味辛辣
口味偏咸
饮食欲吐
饮食头昏
饿，饮食不解饿
不渴不饿，胃痛
饥饿发抖，冷汗
中午觉饿
半夜觉饿
吞咽困难
朝食暮吐，未消化
常食饮料或乳制品
常饮酒或以前饮酒多
饮食习惯相关补充说明
*口渴吃吐
正常饮水
口渴
饮能解渴
饮不解渴
渴不欲饮
渴喜冷饮
渴喜温饮
不渴不欲饮
饮水即吐
吐后口渴
呕吐不止
干呕
呕酸
口苦
吐血
口臭
打嗝
口渴吃吐相关补充说明
*咳喘
不咳不喘
咳时喉痒
咳时痰鸣
咳嗽漏尿
干咳无痰
痰色清白
痰色黄浊
痰色黄白兼有
痰色带红
痰如稀饭，泡沫
喘气严重
吸气困难
呼气困难
气息微弱
呼气塞冷
呼吸有呼噜声
晚上3-5点咳嗽
躺下咳喘，坐者无
咳喘相关补充说明
头部症状
额头痛
偏头痛
头部抽痛
全头痛
遇风冷头痛
游走性头痛
晨起头昏沉重
头重脚轻
脑中雷鸣
头昏
头如带帽紧
头皮屑多
头发油腻感弱
头发油腻感强
白头发多
掉发严重
头部症状相关补充说明
*面目症状
正常
面部抽动
眼斜口歪
面色苍白
面色红斑
面色黑斑
面色青色
面部黑里带黄
印堂现血丝
眼白充血
眼睛干涩
眼白有白点
眼白有青点
眼睛一圈黑
下眼袋水肿
山根(鼻根)青色
起床脸肿眼肿
眼睛瞪很大，感觉要掉出来
睁眼头昏眼花，闭眼无此感觉
蹲着起立时头晕，或眼冒金光发黑
面目症状相关补充说明
*耳鼻口症状
正常
耳鸣
耳聋
耳朵出血
鼻塞
闻不出味
流鼻血
鼻涕清白
鼻涕黄浊
鼻水倒流喉咙
口吐白沫
流口水多
常吐口水
嘴巴出血
牙齿松动
牙龈出血
牙齿咬得紧绷
舌头干燥
舌头伸出困难
下牙龈外侧有白点
耳鼻口症状相关补充说明
*颈项症状
正常
喉咙干燥
咽喉痛
咽喉溃烂疼痛
喉咙有异物感
喉咙里咕噜声响
颈部僵硬疼痛
背部疼痛
颈项症状相关补充说明
*胸部症状
正常
心慌
心慌欲哭
感觉心脏从嘴吐出
感觉心脏被抓住
胸部鸡胸状
胸闷
平躺胸闷增加
隐隐作痛
刺痛或持续痛
有胀紧感
气候变化时胸痛
心脏悬浮空中
胸至背来回穿心痛
背痛至胸部
胀大腹部变小
肺区痛
胸部，两侧肋骨区域胀满
腋窝至肋骨底端区域痛
胸部症状相关补充说明
*腹部症状
正常
刷牙恶心
恶心呕吐
胃胀打嗝
胃灼热痛
冷饮胃不舒服
气从腹部冲至胸部
气从胃部往上冲
反胃
食物倒流食道
胃酸反逆，火烧心
胃按着痛，时痛时不痛
胃里难过，想吐吐不出
胃以上区域硬硬的痛
胃部跳动
胃部硬邦邦的
左肋骨下方痛
右肋骨下方痛
腹部拉锯似疼痛
腹部绞痛或隐隐作痛
腹部咕噜咕噜响
腹部有块状上下移动
肚脐突出
肚脐上方跳动
肚脐位置跳动
肚脐右侧跳动
肚脐左侧跳动
肚脐下方跳动
小腹刺痛
小腹凸起
小腹隐隐痛，怕冷
小腹右侧压痛
小腹右侧剧烈痛
小腹鼓胀
腹部症状相关补充说明
*四肢症状
正常
手麻
膝盖痛
小腿前面麻
小腿皮肤有皮屑
脚踝疼痛
脚后跟痛
腿脚抽筋
脚踝浮肿
四肢肌肉跳动
四肢沉重
腿脚浮肿
手脚抖动
四肢抽搐，弯起来
关节肿大变形
关节疼痛
四肢症状相关补充说明
*身体症状
正常
腰痛
腹部小腹一圈痛
髋关节堵痛
阴部痒
肛门溃烂
肛门灼热感
痔疮
全身酸痛
身体左侧冷
身体右侧冷
身体右侧力量差
身体左侧力量差
身体右侧麻木
身体左侧麻木
身体似鞭子抽痛
身上肌肉抖动
身体沉重
血管粗大
身体症状相关补充说明
*皮肤症状
正常
皮肤痒
皮肤发黄
流脓流水
皮肤水肿
皮肤上长红疹
皮肤湿粘粘
皮肤上长肉丁
皮肤症状相关补充说明
*大便情况
香蕉状
水状
稀溏
细条状
颗粒状
先硬后稀
黄色
黑色或褐色
白色或绿色
便后有血(擦纸有血)
先血后便
鲜血与便混合
味臭
便前腹痛
腹痛，排不出便
拉肚子
拉完又想拉
时而拉肚子时而便秘
紧张即拉肚子
有放屁
饭后即排便
有未消化食物
便意不强
便秘不难受
大便情况补充说明（可填写排便频率、其他不适症状）
*小便情况
清白色
浅黄色
中黄色
深黄色
喝水多色清白
喝水多色浅黄
起床色中黄，白天浅黄
起床色浅黄，白天清白
小便带血
不顺畅，或排不出
流滴答答
尿频尿急
喝水即排小便
便意不强
夜尿多
尿床
力量差
泡沫多
刺痛
形状较细
小便浓稠
小便情况补充说明（可填写每日排尿次数、其他不适症状）
其他症状
昏迷
不认识人
走路像跳舞
幼儿呕吐，有水肿
幼儿吐奶，口水多
病后过度劳作，病情复发