皮肤管理顾客问诊单

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
当下测得的16类肤质分型是?(请根据我提供的自测表来自测,随后填写测试结果)
    ____________
目前所烦恼的皮肤问题是?
    ____________
性别
姓名
    ____________
您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
您的职业
    ____________
内因
健康状况
良好
一般
既往史(填写自己的慢性病,如没有,请填写"无")
    ____________
是否有过皮肤科的就诊史?(如有,请详细填写就诊内容。如无,请填写"无")
    ____________
疲惫感
挺精神
有时疲惫
时常感到疲惫
严重疲惫感
通常的睡觉时间
22:00~23:00入睡
23:00~00:00入睡
00:00~02:00入睡
睡眠质量
良好(很快能入睡,夜里不会醒)
一般(入睡时间久,多梦)
差(入睡时间久,多梦,燥热,盗汗等)
长期失眠,质量就不提了
运动情况
不运动
有时运动,时间和时长都不固定
每周固定2~3次,每次时长30~40分钟
每天运动,时长30~40分钟
通便情况(如便秘,一周几次?如容易腹泻,是什么情况会腹泻?如通便正常,请填写正常)
    ____________
是否在进行减肥?(如是,减肥方式详细填写,如否,请填写"否")
    ____________
摄取水分的主要来源(多选题)
奶茶
其他
嗜好(多选题)
咖啡
冷饮
无特别嗜好
外因
最近是否出现过敏症状,不仅限皮肤,身体也包括?(如有,请详细填写发证部位,具体症状,就医诊断,目前使用什么药物。如无,请填写"无")
    ____________
目前正在使用什么护肤品?(填写品牌名以及具体产品名)
    ____________
日常皮肤养护的步骤是?(请分早间,晚间两部分填写)
    ____________
面膜使用频率
每天
每周2~3次
每周1次
偶尔使用
彩妆频率
素颜,无任何妆容
只涂唇,眉
偶尔淡化
每天淡妆,不补妆
每天化妆,随时需要补妆
饮食习惯
饮食口味偏好
浓油赤酱
少盐,少油,少糖
适中
饮食偏好(多选题)
甜食
辛辣
咸食
清淡为主
住宅环境
是否种养植物
都是水培绿植
土培绿植
水培,土培均有
室内装饰
只有地板
地毯为主
地板,地毯都有
家里卫生打扫频率
每天
每周2~3次
每周1~2次
洗晒床上用品频率
    ____________
是否饲养宠物
工作环境
使用电脑频率
很少
工作需要面对电脑,但时间不算长
工作需要长时间面对电脑
工作面对电脑,回到家还面对电脑
工作场地
室内,基本晒不到太阳
室内,容易晒到太阳
办公场地不固定,会经常晒到太阳
室外工作者

36题 | 被引用1次

使用此模板创建