崔氏针灸儿童问诊单
为了更好的为您辩证，请您填写以下符合您情况的选项，谢谢!
姓名
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性别
男
女
血压与心率
血压（BP） ____________
心率（HR） ____________
年龄
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生肖（必填）
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发病日具体时间（必填）
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病情加重日具体时间
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联系电话
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体温、身高与体重
体温（T） ____________
身高（cm） ____________
体重（kg） ____________
您今天最主要的不舒服是什么？（或者最想解决身体哪些问题）
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您有什么基础病？患过哪些疾病？检查主要异常指标？在服用什么药？以往动过什么手术？药物或食物过敏？
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您最近怕冷还是怕热？
特别怕冷，穿很多也冷（畏寒）
怕冷，加衣或暖和就好
怕热，喜欢凉快
特别怕热，想吹冷风、喝冷饮（恶热）
一阵怕冷一阵怕热
既怕冷又怕热（说不清）
无明显怕冷怕热
您手脚的温度感觉？
手脚冰凉，不容易暖和
手脚心发热，甚至想贴凉东西
手脚温度正常
您喜欢喝热的还是冷的？
喜欢喝热的/温的，喝冷的会不舒服
喜欢喝凉的/冷的，喝热的觉得燥
都可以，没有特别喜好
您最近的精神状态？
容易疲劳，总感觉累，精力不足（神疲乏力）
精神亢奋，停不下来，或烦躁易怒
精神一般，时好时坏
精神很好，精力充沛
您说话的声音和力气？
声音低微，懒言少语，不想说话（声低懒言）
声音洪亮，爱说话
正常
情绪（近期是否容易）
烦躁易怒
情绪低落、悲伤想哭
多思多虑、胡思乱想
紧张不安、容易受惊
精神萎靡、对事物没兴趣
想得多、爱操心
容易累、没力气
正常
您容易出汗吗？
稍微动一动就出汗（自汗）
晚上睡着了出汗，醒来汗止（盗汗）
不太容易出汗，即使天气热或动动也很难出汗
出汗正常，运动后才出
您的胃口如何？
胃口很好，容易饿
胃口差，不想吃东西（纳差）
吃一点就饱（早饱）
正常
饮食习惯
喜热食
喜冷食
喜辛辣
喜甜腻
您吃东西后感觉如何？
容易腹胀、打嗝、反酸
容易饿，但吃多了不消化
没什么特别感觉
大便频率
每天1次
每天多次
每隔几天一次
大便性状
干硬、难解（便秘）
稀软、不成形（便溏）或拉肚子（腹泻）
大便粘马桶，冲不干净
正常
大便时肚子冷痛，喜欢捂肚子
大便时肛门有灼热感
您的小便情况？
颜色很黄
颜色很清像水
尿频、尿急
排尿困难、尿等待、尿不尽
正常
您的睡眠如何？
入睡困难，躺下很久睡不着
睡不踏实，容易醒
醒得早，醒后难再睡
多梦，睡醒还是很累
嗜睡，总想睡觉
喜欢趴着睡
睡眠正常
夜尿多
作息时间
通常晚上入睡时间（点） ____________
中午是否午休 ____________
平均每天睡眠（小时） ____________
痰和鼻涕
痰涕色白
痰涕色黄
稠
稀
泡沫
带血
无痰
易咳出
不易咳出
早餐习惯
每天按时吃
偶尔不吃（每周＜5次）
几乎从不吃
常吃的早餐种类（可多选）
粥/米糊
包子/馒头/饼
面包/蛋糕
牛奶/酸奶
豆浆
鸡蛋
面条/馄饨
其他
学习压力感
轻松
一般
偏大
很大
日常环境
长期待在空调房（每天＞4小时）
二手烟暴露
是否使用手机/平板/电脑等？
基本不使用（每周＜1小时）
偶尔使用（每周1～3天，每天＜1小时）
经常使用（几乎每天）
平均每天使用电子产品时长
____________
周末平均每天使用电子产品时长
____________
奶茶/果茶/含糖饮料（如可乐、雪碧、冰红茶等）
基本不喝
每周1～2杯
每周3～5杯
每周6杯及以上
家族病史（父母、兄弟姐妹）
高血压
糖尿病
肿瘤
心脑血管病
无
不详
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