孩子平时主要的照管人是
父母亲自照管
祖辈照管
保姆/托育
双亲
单亲
再婚
多孩家庭
其他
您每天专注陪伴孩子的时间大约是
少于30分钟
30分钟-1小时
1-2小时
2小时以上
说不清（工作太忙）
【生活与习惯】您遇到孩子吃饭挑食、边吃边玩、喂饭困难
几乎从不
偶尔
有时
经常（一周三次以上）
几乎总是（每天发生）
【生活与习惯】您遇到孩子作息不规律、入睡困难、起床难
几乎从不
偶尔
有时
经常（一周三次以上）
几乎总是（每天发生）
【生活与习惯】您遇到孩子不愿自己穿衣、洗漱、收拾玩具
几乎从不
偶尔
有时
经常（一周三次以上）
几乎总是（每天发生）
【生活与习惯】您遇到孩子如厕、尿床等自理训练有困难
几乎从不
偶尔
有时
经常（一周三次以上）
几乎总是（每天发生）
【生活与习惯】您遇到孩子过度依赖电子产品、手机平板难放下
几乎从不
偶尔
有时
经常（一周三次以上）
几乎总是（每天发生）
【生活与习惯】您遇到孩子体质弱、易生病、不爱运动
几乎从不
偶尔
有时
经常（一周三次以上）
几乎总是（每天发生）
【情绪与社会性】您遇到孩子发脾气、哭闹、情绪失控时不知如何应对的情况是？
几乎从不
偶尔
有时
经常（一周三次以上）
几乎总是（每天发生）
【情绪与社会性】您遇到孩子胆小退缩、不敢表达、不合群的情况是？
几乎从不
偶尔
有时
经常（一周三次以上）
几乎总是（每天发生）
【情绪与社会性】您遇到孩子有攻击性行为（打人、咬人、抢东西）的情况是？
几乎从不
偶尔
有时
经常（一周三次以上）
几乎总是（每天发生）
【情绪与社会性】您遇到孩子入园/入校分离焦虑、黏人、适应慢的情况是？
几乎从不
偶尔
有时
经常（一周三次以上）
几乎总是（每天发生）
【情绪与社会性】您遇到孩子做事拖拉、规则意识弱、说不听的情况是？
几乎从不
偶尔
有时
经常（一周三次以上）
几乎总是（每天发生）
【情绪与社会性】您遇到孩子受挫易放弃、输不起、抗挫力差的情况是？
几乎从不
偶尔
有时
经常（一周三次以上）
几乎总是（每天发生）
【学习与能力发展】您是否遇到不知道怎么陪孩子“玩中学”的困扰？
【学习与能力发展】您是否对识字、算数、英语要不要提前学有困惑？
【学习与能力发展】您是否遇到孩子专注力差、坐不住、做事三分钟热度的情况？
【学习与能力发展】您是否遇到亲子阅读不知道选什么、怎么读的困扰？
【学习与能力发展】您是否对艺术、运动等兴趣要不要报班、报什么有困惑？
【家庭关系与亲子沟通】您是否遇到孩子不听话时容易急躁、吼叫、体罚的情况？
【家庭关系与亲子沟通】您是否遇到不知如何有效沟通，一说就吵的情况？
【家庭关系与亲子沟通】您是否遇到二孩/多孩之间的争抢、偏心难处理的情况？
【家庭关系与亲子沟通】您是否遇到隔代教育观念冲突、祖辈溺爱难协调的情况？
【家庭关系与亲子沟通】您是否遇到父母教育方式不一致（如一个管一个惯）的情况？
【家庭关系与亲子沟通】您是否遇到工作忙，陪伴质量不高，亲子陪伴时间少的情况？
目前您最头疼、最希望得到帮助的一个育儿问题是什么？（可描述具体场景，如“一让他收玩具就大哭大闹……”）
如果幼儿园开设家长课程，您最希望讲哪三个主题？（如：情绪管理、亲子阅读、幼小衔接、电子产品管控、祖辈教养……）
主题1 ____________
主题2 ____________
主题3 ____________
您能接受的单次活动时长：
30分钟以内
30-60分钟
60-90分钟
无所谓
您认为活动安排在什么时候最方便
工作日白天
工作日晚上
周末白天
周末晚上
都可，看内容
您偏好的活动形式
线下专家讲座
班级小范围沙龙/工作坊
线上直播 + 回放
读书会／家长互助小组
一对一咨询（针对自家具体问题，需预约）
微信/钉钉图文推送
您希望每次活动能带走什么
一份可操作的“工具卡/步骤清单”
推荐书单/绘本清单
活动方案或亲子游戏
线上回放/课件
专家一对一答疑机会
其他（请注明）
您希望以什么方式参与课程设计与反馈
学期初提需求、学期末评效果
愿意加入课程家长智囊团
愿意分享自己的育儿经验
愿意将学习的内容辐射身边家长