医养结合建筑微观调研·老年人调查问卷

您的年龄是？

49岁及以下

50-59岁

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

您的性别？

男

女

目前您的居住情况？

自己一个人住

和老伴一起住

和子女/孙辈同住

养老院/养老机构居住

您平时身体整体状态？

身体硬朗，基本不用别人帮忙

有些小毛病，大部分事情自己可以完成

部分日常活动需要家人协助

很多事情都需要他人照料

如果以后需要养老，您更愿意选择哪种方式？

全变成在家里，不去别的地方

白天去社区点，晚上自己回家

去专门的医养机构养老

还没想好

上厕所、洗澡，您是否需要身边有人帮忙？

不需要身边有人

洗澡需要有人看护，上厕所可以自己来

上厕所、洗澡都需要身边有人

平地走路的时候，您的状态是？

不用拐杖，可以自己走

需要拐杖/助行器辅助走路

走一小段就很累，经常要坐下休息

大部分时间需要坐轮椅

上下台阶、楼梯，对您来说困难大吗？

完全没问题

有点吃力，慢慢可以走

很困难，尽量不走楼梯

基本无法上下楼梯

您一天大概出门活动几次？

每天很多次出门散步活动

每天一次出门

2-3天出门一次

很少出门，大多待在家里

平时会不会觉得孤单？

几乎不会

偶尔会有

经常会感到孤单

总是觉得心里孤单

最近会不会情绪低落、心烦？

很少出现

偶尔心情不好，很快不会了

经常心里难受

长期情绪不好

记忆力方面，您感觉自己情况如何？

记忆很好，事情记得清楚

近期小事容易忘，旧事记得清楚

经常忘事，有时候会搞错时间地点

经常记不清身边人和事

没事的时候，您是否愿意参加集体活动？

很愿意，喜欢热闹集体活动

看是什么活动，合适就参加

不太喜欢人多的活动

不想参加任何活动

看电视听广播，听不听的清声音？

听清

大一点音量就能听清

要开很大声音才听得见

什么都听不清

看药品说明书、报纸小字，您看得清楚吗？

看得清

戴上眼镜看得清

看不清，需要有人念

夜晚房间灯光比较暗的时候，走路会不会看不清？

看得清，不受影响

暗处看东西有点看不轻

夜里昏暗环境走路很看不清

夜里不敢随意走动

对于周围环境的气味、噪音，您的感受？

听到噪音无所谓

噪音大的时候会觉得很吵

一点吵闹就休息不好，有气味也很不舒服

很怕吵，一点声响就睡不好

子女、晚辈大概多久会来看望或者联系您一次？

几乎每天联系/见面

每周2-3次

每个月几次

很少联系见面

平时和邻居、老朋友来往情况？

经常聊天、一起玩耍

偶尔碰面简单聊几句

很少来往，见面不多

几乎没有熟人可以交往

如果住在养老地方，您希望家人过来探望时拥有什么条件？

有座位可以坐着聊天

希望可以留下来短暂住

有单独聊天的小房间

不需要特殊的

其他____

遇到烦心事身体不舒服时，最先找谁求助？

老伴

子女亲属

邻居朋友

医护工作人员

自己扛过去

在卫生间洗澡，摔倒过没有?

从来没有

有过险些滑倒

以前滑倒过

不敢独立洗澡

对于房间走廊，您最担心什么问题？

地滑容易摔倒

灯太暗了看不清

房间堆太多东西挡路了

门太窄了

没有担心

其他____

如果未来住养老场所，您最看重居住房间哪一点？

房间光线要好

卫生间离卧室近

房间不要太大，好打理

隔音好，不受别人吵闹

有阳台可以晒太阳

其他____

您平时睡眠怎么样？

睡得安稳，睡眠充足

晚上会醒，还能继续睡

晚上醒了就睡不着了

近一年您是否发生过跌倒摔跤？

没有摔过

轻微摔倒无受伤

摔倒受过轻伤

摔倒受过较重伤病

最近身体怎么样

身体好得很

有时候痛，不严重

身上有时候痛，痛的受不了

每天都会痛

您对养老空间还有其他的想法或建议，欢迎写在这里：

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