病人治疗/检查前健康评估问卷《彭鑫锐制作》

您好，为了充分评估您的健康状况，保障本次治疗或检查的安全性，请您如实填写以下信息，所有内容我们将严格保密。

您的姓名

____________

您的年龄

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您的性别

男

女

其他

您的联系电话

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您的出生日期

日期 ____________

您是否有药物过敏史

是

否

不清楚

若您有药物过敏史，请填写具体过敏药物名称

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您是否患有以下慢性疾病

高血压

糖尿病

心脏病

呼吸系统疾病

肝肾疾病

免疫系统疾病

无以上疾病

其他

若您患有其他慢性疾病，请简要说明

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近一周内您是否有发热、咳嗽、腹泻等急性不适症状

是

否

若您近期有急性不适症状，请简要描述症状情况

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您目前正在长期服用的药物有哪些（若无则填“无”）

____________

您近期是否有过手术史

是

否

若您有手术史，请填写手术名称及大致时间

____________

女性是否处于妊娠期/哺乳期

是

否

不符合性别条件

其他您认为需要告知医护人员的健康相关情况

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