睡眠质量状况调查问卷

您好，本次调查旨在了解您近1个月的睡眠状况，所有数据仅用于相关研究分析，回答无对错之分，请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！

您的姓名

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近1个月，晚上上床睡觉通常是＿点钟。

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近1个月，从上床到入睡通常需要＿分钟。

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近1个月，通常早上＿点起床。

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近1个月，每夜通常实际睡眠＿小时（不等于卧床时间）。

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近1个月，因入睡困难（30分钟内不能入睡）影响睡眠而烦恼的频率是？

无

1次／周

1-2次／周

≥3次／周

近1个月，因夜间易醒或早醒影响睡眠而烦恼的频率是？

无

1次／周

1-2次／周

≥3次／周

近1个月，因夜间去厕所影响睡眠而烦恼的频率是？

无

1次／周

1-2次／周

≥3次／周

近1个月，因呼吸不畅影响睡眠而烦恼的频率是？

无

1次／周

1-2次／周

≥3次／周

近1个月，因咳嗽或鼾声高影响睡眠而烦恼的频率是？

无

1次／周

1-2次／周

≥3次／周

近1个月，因感觉冷影响睡眠而烦恼的频率是？

无

1次／周

1-2次／周

≥3次／周

近1个月，因感觉热影响睡眠而烦恼的频率是？

无

1次／周

1-2次／周

≥3次／周

近1个月，因做恶梦影响睡眠而烦恼的频率是？

无

1次／周

1-2次／周

≥3次／周

近1个月，因疼痛不适影响睡眠而烦恼的频率是？

无

1次／周

1-2次／周

≥3次／周

近1个月，因其他事情影响睡眠而烦恼的频率是？

无

1次／周

1-2次／周

≥3次／周

如存在其他影响睡眠的事情，请说明：

____________

近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量如何？

很好

较好

较差

很差

近1个月，您用药物催眠的情况是？

无

1次／周

1-2次／周

≥3次／周

近1个月，您常感到困倦吗？

无

1次／周

1-2次／周

≥3次／周

近1个月，您做事情的精力不足吗？

没有

偶尔有

有时有

经常有

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