光明区慢阻肺病筛查问卷（COPD-SQ问卷）

姓名

____________

性别

男

女

手机

____________

您的年龄是

40-49岁

50-59岁

60-69岁

≥70岁

您吸烟总量（包/年）=每天吸烟（包）×吸烟（年）

从不吸烟

1-14包/年

15-30包

≥30包/年

没感冒时您是否常有咳嗽？

是

否

您平时是否有气促？

没有气促

在平地急行或爬小坡时感觉气促

平底正常行走时柑橘气促

您主要使用过生物燃料烹饪吗？生物燃料指利用生物体制取的燃料，比如玉米杆、玉米芯等。

是

否

您父母兄弟姐妹及子女是否有人患慢支炎、肺气肿或慢阻肺？

是

否

请填写身高体重

身高（厘米） ____________

体重（公斤） ____________

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