您的年龄是?
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
您的最高学历（含目前在读）是？
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生及以上
请问您及家庭成员年总收入（含工资奖金津贴及其他各项收入）大约是
3 万元以下
3 万 ~ 6 万元
6 万 ~ 10 万元
10 万 ~ 20 万元
20 万 ~ 30 万元
30万元以上
您的医疗费用支付类型（可多选）
居民/城镇/职工医疗保险
农村医疗保险
商业保险
选项1
第二部分：养育忧虑问卷.下面是一些关于您在养育子女过程中的感受，请您仔细阅读每一个条目，根据您的实际情况，对每一个条目后进行打分。1=无担忧 2=与一点担忧 3=有些担忧 4=很担忧 5=极其担忧
我的心情、担忧或情绪正在对我的孩子（们）产生影响
1=无担忧
2=与一点担忧
3=有些担忧
4=很担忧
选项1
当我与孩子（们）谈论我的疾病时，他/她（们）会感到不安。
1=无担忧
2=与一点担忧
3=有些担忧
4=很担忧
5=极其担忧
我的记忆力或注意力的改变正在对的孩子（们）产生影响。
1=无担忧
2=与一点担忧
3=有些担忧
4=很担忧
5=极其担忧
我的孩子（们）可能需要专业专业的心理健康护理。
1=无担忧
2=与一点担忧
3=有些担忧
4=很担忧
5=极其担忧
我的疾病正在改变孩子（们）的日常生活规律。
1=无担忧
2=与一点担忧
3=有些担忧
4=很担忧
5=极其担忧
如果我离开人世，将无人照顾好我的孩子（们）。
1=无担忧
2=与一点担忧
3=有些担忧
4=很担忧
5=极其担忧
我的孩子（们）因我的疾病而情绪不安。
1=无担忧
2=与一点担忧
3=有些担忧
4=很担忧
5=极其担忧
我的体力不足或虚弱状态正在对我的孩子（们）产生影响。
1=无担忧
2=与一点担忧
3=有些担忧
4=很担忧
5=极其担忧
我的孩子（们）会担心我离开人世。
1=无担忧
2=与一点担忧
3=有些担忧
4=很担忧
5=极其担忧
我想尽可能多陪伴孩子（们），但感觉力不从心。
1=无担忧
2=与一点担忧
3=有些担忧
4=很担忧
5=极其担忧
当其他人谈论我的疾病时，我的孩子（们）会感到困惑或不安。
1=无担忧
2=与一点担忧
3=有些担忧
4=很担忧
5=极其担忧
我的爱人没有给我足够的情感支持。
1=无担忧
2=与一点担忧
3=有些担忧
4=很担忧
5=极其担忧
我的爱人没有给我足够的切实可行的支持。
1=无担忧
2=与一点担忧
3=有些担忧
4=很担忧
5=极其担忧
如果我离开人世 ，孩子（们）的父/母亲将不是一位负责任的照顾者。
1=无担忧
2=与一点担忧
3=有些担忧
4=很担忧
5=极其担忧
如果我离开人世 ，孩子（们）的父/母亲将无法满足孩子（们）的情感需求。
1=无担忧
2=与一点担忧
3=有些担忧
4=很担忧
5=极其担忧
第三部分：简易心理弹性问卷。下列问题是反映您的心理弹性水平，请指出从上月以来您对以下陈述的同意程度。如果有些特殊情况未发生，则回答“从不” 如果发生了，您的感受如何请如实回答。答案没有对错之分，请放心填写。
在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是一个坚强的任。
我能够处理一些不愉快或痛苦的感受，例如悲伤、生气。
第四部分：家庭关怀指数测评表。下列问题反映您受到的家庭关怀程度，请您按照自己的实际情况填写，答案没有对错之分。
当我希望从事新的活动或发展时，家人几乎都能接受且给予支持。