过去一个月，您通常的就寝时间（熄灯上床）是：（说明：“就寝时间”指您熄灯/上床的时间，并不等同于实际入睡时间）
时 ____________
分 ____________
过去一个月，您通常的起床时间是：（说明：“就寝时间”指您熄灯/上床的时间，并不等同于实际入睡时间）
时 ____________
分 ____________
过去一个月，您如何评价自己的整体睡眠质量？
很好 (0)
较好 (1)
较差 (2)
很差 (3)
过去一个月，您通常从熄灯上床到真正入睡需要多少分钟？
≤15 分钟 (0)
16–30 分钟 (1)
31–60 分钟 (2)
60 分钟 (3)
过去一个月，您通常每晚实际睡眠时长约为：
7 小时 (0)
6–7 小时 (1)
5–6 小时 (2)
5 小时 (3)
过去一个月，白天（如上课或自习时）您是否难以保持清醒？
过去一个月，您是否需要午睡才能维持白天的清醒状态？
过去一个月，您因为一些意料之外的事情而感到心烦意乱的频率是？（0=从不，1=几乎不，2=有时，3=经常，4=总是）
过去一个月，您感到无法掌控生活中的重要事情的频率是？（0=从不，1=几乎不，2=有时，3=经常，4=总是）
过去一个月，您感到紧张和压力的频率是？（0=从不，1=几乎不，2=有时，3=经常，4=总是）
过去一个月，您对自己处理个人问题的能力感到有信心的频率是？（0=从不，1=几乎不，2=有时，3=经常，4=总是）
过去一个月，您感到事情都在按自己的意愿发展的频率是？（0=从不，1=几乎不，2=有时，3=经常，4=总是）
过去一个月，您发现自己能够应付必须要做的所有事情的频率是？（0=从不，1=几乎不，2=有时，3=经常，4=总是）
过去一个月，您能够掌控生活中的困扰的频率是？（0=从不，1=几乎不，2=有时，3=经常，4=总是）
过去一个月，您感到自己游刃有余、一切尽在掌握的频率是？（0=从不，1=几乎不，2=有时，3=经常，4=总是）
过去一个月，您因为一些自己无法控制的事情而感到气恼的频率是？（0=从不，1=几乎不，2=有时，3=经常，4=总是）
过去一个月，您感到困难一件接一件，多得让人无法应付的频率是？（0=从不，1=几乎不，2=有时，3=经常，4=总是）
周末您通常比工作日多睡多少小时？______ 小时
过去一个月，您平均每天摄入含咖啡因饮品（咖啡 / 茶 / 功能性饮料）约：______ 杯
过去一个月，您睡前一小时内使用电子屏幕（手机 / 电脑 / 电视）的平均时长约为：______ 小时