营养减重信息调查表

真诚地希望与您一起努力，帮您尽快达到目标，所以请您根据实际情况填写，10分钟内即可完成！在此声明：以下信息将只用于为您制定营养减重方案，不作他用，请您放心。

一、基本信息

1.姓名：

____________

2.性别：

男

女

3.年龄（周岁）：

____________

4.身高（cm）：

____________

5.体重（kg）：

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6.职业类型：

____________

二、减肥目标

1.您期望本次减重（kg）：

____________

2.您希望几个月达成减重目标：

1个月左右

3个月左右

半年左右

1年左右

时间无所谓，减到理想为止

3.您身体哪些部位的围度比较突出（可多选）：

面部和颈部

四肢

后背

腰腹

臀部和大腿

全身比较均匀

4.您有哪些急需改善的代谢指标（可多选）：

高血糖

血脂异常

高尿酸

高血压

脂肪肝

其他

5.您本次减重的主要原因是（可多选）：

实在太胖了

健康问题太多了

我要更瘦更美

非自愿，工作需要

其他原因

6.为了完成咱们的共同目标，您愿意：

100%严格按执行计划，愿意为减肥改变生活习惯

尽最大努力，不过也想偶尔放松一下，即便会影响效果

不确定，尽力吧，不想改变现有的生活习惯

7.对于咱们这次减重过程，您最在意哪些方面？

方案和食谱

监督和陪伴

减重的速度

改善健康问题

学习营养知识

其他

三、健康情况

1.您近期是否进行过健康体检：

否

是

如果需要，我会把体检报告发给你

最近一次体检时间：

____________

较为严重的异常项目为：

____________

2.您是否有比较严重的既往病史：

没有

有的

疾病名称：

____________

3.您是否有慢性病或亚健康问题：

否

是

具体慢性病或亚健康问题为：

____________

4.您是否正在服用药物或保健品：

否

是

药物及保健品名称：

____________

5.您是否有食物过敏或不耐受：

没有或不清楚

确定有

具体食物名称：

____________

四、过往减肥经历

1.了解一下您胖起来的经历：

大概从何时开始胖的： ____________

您认为原因是： ____________

2.您更接近于下列哪种情况（可多选）：

很少会饿，但一开吃就停不下来，经常吃多

饭量正常，但是很快就饿了，需要再吃

心情不好就想吃东西，习惯用食物奖励自己

吃的不多或偏少，也不饿，但就是不瘦

3.您是否有过减肥经历：

没减过

一时兴起有过几次短暂经历

有认真减过，但效果不好或反弹了

您之前使用过哪些方法？（可多选）

少吃/节食/饿瘦

做大量运动

吃减肥产品

按食谱控制饮食

使用一些药物

针灸推拿按摩等

其他方法：

效果和反弹情况如何？

____________

五、饮食情况

1.您是否可以保证三餐规律：

一直很规律

之前不规律，但减肥期间可以

减肥期间也无法保证

具体原因：

____________

2.您是否了解营养方面的知识：

略懂略懂~

完全不懂

3.您日常饮食有哪些偏好（可多选）：

清淡，油盐偏少，均衡饮食

重口味，如咸菜、酱料、麻辣等

高油食物，如油炸、红烧肉等

甜食，如蛋糕、奶茶、饮料等

碳水，如米面、糕点、面包等

动物内脏，如肥肠、肝、腰子等

其他

4.您三餐之外是否吃零食：

基本不吃

饿了的时候会吃，吃的不多

看心情，想吃就吃，不刻意控制

几乎每天都吃，总体来说比较多

5.您是否吃夜宵：

基本不吃

每周1-3次

每周4-6次

几乎每天吃

6.您是否喝含糖饮品：

几乎不喝，也不想喝

偶尔喝一次，不喝也能忍住

喝的比较多，可能有一点依赖

7.您是否有暴饮暴食的情况：

几乎没有，食欲可控

偶尔会，比如聚餐、心情不好

经常有，比较频繁

8.您每周聚餐或外出就餐的频率是：

几乎没有

1-2次/周

每2-3天一次

几乎每天

9.您每周点外卖的情况是：

从来不吃外卖

偶尔不方便会点1-2次

经常点，大概4-5次左右

重度依赖，每天至少一次

10.您每日饮水量大概有多少：

少于1000ml

1000-1500ml

1500-2000ml

2000ml以上

11.您每餐的用餐时间如何：

不到5 分钟

10分钟左右

20分钟左右

30分钟以上

六、生活习惯

1.多数时候，您的入睡时间：

22：00之前

22：00~23：00

23：00~24：00

24：00之后

2.多数时候，您的睡眠总时长：

大于9小时

7~9小时

小于7小时

睡不睡无所谓

3.您睡眠质量如何（可多选）：

就像吃安眠药

还行吧，没感觉

入睡困难

半夜多次醒来

睡醒后精神不佳

白天总是犯困

4.您是否吸烟：

不吸烟

每天少于半盒

每天半盒~1盒

每天超过1盒

5.您是否饮酒：

完全不喝

特殊场合喝，平时不喝

经常喝，但每次很少

看情况，没有固定规律

“没有酒，我怎么吃饭？”

6.您居家生活中的状态更倾向于：

“我是一个闲不住的人”

忙家务比较多，忙完基本会坐着/躺着

比较闲，大部分时间都是坐着/躺着

非特殊情况不会离开沙发和床

7.您近期的排便情况：

超过2天一次

1-2天一次

每天规律1-2次

每天超过2次

七、心理状态

1.您近期的情绪状况如何：

心情舒畅，吃嘛嘛香

偶尔有点烦心事，问题不大

压力山大，经常焦虑

压力主要来自于哪方面：

____________

2.体重问题是否影响到了您的社交：

并没有，天生自信

有一点，会羡慕身材好的人

影响较大，会因身材问题而缺乏自信

严重影响，自从胖了，较少参加社交活动

八、运动情况

1.您是否有定期运动的习惯：

否，非必要不活动

是，坚持规律运动

看心情，偶尔运动

什么运动，频率和时长如何：

____________

2.您平均每天的微信步数约为：

3000步以内

3000-6000步

6000-10000步

10000步以上

平时很少关注

3.您是否有无法运动的原因：

否

是

请说明具体原因：

____________

九、其他补充

1.如还有其他可能影响减重效果的情况，请您一定告诉我：

____________

2.以上信息是否真实准确？

是的，我已经准备好和你一起奋斗了！

必须准确，这将是我此生最后一次减肥！

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