某款洗发产品用前后效果评估消费者问卷-使用前

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姓名

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年龄

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工号

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您的发质

油性

中性

干性

混合性（头皮偏油、发梢偏干）

您最近 1 个月是否有头屑困扰

几乎没有

偶尔

经常

几乎每天

头屑

头屑的多少(肩膀、衣服上可见的量) ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

头屑的明显程度(是否影响穿深色衣服) ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

梳头或抓挠时头屑掉落的程度 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

头皮瘙痒

头皮发痒的严重程度 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

发痒的频繁程度(0 = 从不,10 = 持续不断) ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

因发痒而忍不住抓挠的程度 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

发痒对日常生活或睡眠的影响 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

头皮其他状况

头皮出油程度 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

头皮干燥、紧绷感 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

头皮刺痛、灼热感 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

头皮泛红(自己观察或家人反馈) ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

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