正念认知疗法（MBCT）课前信息采集和知情同意书

您的中文姓名 例：李明(请填写正确，将用于证书）

性别

您的年龄是?

手机号码

微信

紧急联系人的姓名

紧急联系人的手机号码

您的宗教信仰或特殊禁忌（若没有请填写“无")

您是否有以下身体疾病

如果第9题里有某些身心状况，请简述就医、治疗、服药等情况，以及你目前的状态。

您近3个月是否经历过生活中重大变化（如丧亲、患病、考试、失业、情感等）？

您目前是否有以下心理或精神健康相关情况？（可多选）

请简述您正念练习的经验，包括接触了多长时间、所学过的课程（时间、课程内容、授课老师）。尝试过的练习以及这些练习是否有规律的进行。当然，您参加此次课程无需具有任何冥想、正念或其他修习的经验。

对您来说，最大的担心是什么？

您对课程的期待是什么？

关于您自己，还有什么想让老师知道的？

您是否需要课前与授课老师进行一对一简短面谈？

我清楚地了解并同意以下事项：（请选择全部六项）

因为席位有限，您是否能承诺每次按时参加团体课程？

知情同意协议

知情同意协议

本次线上正念认知疗法（MBCT）课程的风险与收益已经解释给我，同时我也知悉，课程将包括正念静观的技巧训练，以及温和式伸展（瑜伽）活动。

我知道，在每周上课或课后练习中，如果我认为自己无法完成练习，或者我认为进行这些训练是不明智的，那么，我没有义务必须参与这些技巧训练，也没有义务去完成有可能对我身体造成伤害的活动（如一些伸展瑜伽练习）。

我知道，我将要参加八周课程中的每次集中学习和集中静修环节，以及在课程期间完成每天约45分钟的家庭练习。

我知道，本课程为心理教育项目，不可取代药物和其它正规医疗。目前诊断有精神类障碍者请遵医嘱后参加，并请及时告知指导者。尤其当参与者有严重伤害自己或他人的想法或行为时，应及时寻求家人、咨询师等重要他人的帮助，并明确对指导者予以说明，以便最大限度保证参与者及他人的生命安全。

指导老师： 包青、乔雅男

保密协议

保密协议

课程参与者和指导者都将遵循保密原则，参与者所透露的任何个人隐私，课程其他参与者和指导者都有为之保密的责任。

课程的学习资料（包括录像，文字，语音，图片等等），仅供个人学习。未经包青老师、乔雅男老师和课程主办方同意，不得外传，不得转载、复制及以其它方式变相传播。我了解到课程主办方保留对违者追究法律责任的权力。