永康医院眼科OCULUS Jenvis-OSDI干眼调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
姓名
    ____________
性别
男
女
年龄
    ____________

过去一周内您眼睛是否有以下不舒服的情况,请选择最符合的选项

1:没有任何不适

2:一部分时间

3:一半时间

4:大部分时间

5:全部时间

畏光、刺眼 ★ ★ ★ ★ ★
异物感,感觉眼里有沙子 ★ ★ ★ ★ ★
眼睛疼痛 ★ ★ ★ ★ ★
视力波动,一会清楚一会不清楚 ★ ★ ★ ★ ★
视力模糊,看不清 ★ ★ ★ ★ ★
在过去一周内,是否因眼睛不舒服影响以下活动受限

1:没有任何不适

2:一部分时间

3:一半时间

4:大部分时间

5:全部时间

影响阅读、写字 ★ ★ ★ ★ ★
影响夜间开车 ★ ★ ★ ★ ★
影响使用手机、电脑等电子设备 ★ ★ ★ ★ ★
影响看电视 ★ ★ ★ ★ ★
过去一周内遇到以下情况,是否会感到眼睛不舒服

1:没有任何不适

2:一部分时间

3:一半时间

4:大部分时间

5:全部时间

刮风 ★ ★ ★ ★ ★
处于干燥的房间或环境中 ★ ★ ★ ★ ★
处于开空调的房间或环境中 ★ ★ ★ ★ ★

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