请填写以下信息
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________
除体检已记录的高血压、2型糖尿病、高血脂、超重/肥胖外，您还被医生确诊过以下疾病吗？（多选）
A、无其他确诊疾病
B、睡眠呼吸暂停（睡觉打鼾伴憋气，已确诊）
C、冠心病
D、慢性肾脏病
E、甲状腺疾病（甲减/甲亢）
F、其他（请注明）
您是否曾确诊多囊卵巢综合征（PCOS）？（仅女性）（多选）
您是否确诊过以下肝病？（医生明确诊断过才勾）（多选）
A、无其他肝病
B、慢性乙型肝炎（乙肝）
C、慢性丙型肝炎（丙肝）
D、原发性胆汁性胆管炎（PBC）
E、自身免疫性肝炎（AIH）
F、药物性肝损伤（DILI）
G、血色病或肝豆状核变性
H、其他肝病
您的直系亲属（父母、亲兄弟姐妹、子女）中，是否有人确诊过以下疾病？
您近期是否正在服用以下药物？
| | 否 | 是 |
| 降脂药（他汀、贝特等） | | |
| 护肝/保肝药 | | |
| 降糖药（含胰岛素） | | |
| 助眠药物（安眠药、褪黑素等） | | |
您的日常口味偏好（多选）
A、饮食偏清淡
B、喜食辛辣
C、喜食生冷
D、喜食酸味
E、无特殊偏好
您属于以下哪种饮食习惯？（多选）
A、无特殊饮食模式（常规饮食）
B、全素食
C、蛋奶素（不吃肉，吃蛋奶）
D、地中海饮食
E、无麸质饮食
F、生酮/极低碳水饮食
G、频繁食用代糖/无糖饮料
您食用以下食物或饮品的频率
| | 极少或不吃 | 每周 1~2 次 | 每周 3~5 次 | 几乎每天 1 次 | 每天 2 次及以上 |
| 超加工食品（方便面、火腿肠、速冻半成品、小零食） | | | | | |
| 外出就餐或点外卖 | | | | | |
| 夜宵 | | | | | |
| 含糖饮料（可乐、果汁饮料、奶茶） | | | | | |
您每天吃蔬菜的量大约是（1 份≈100 g；蔬菜 1 份≈半碗熟菜）
您每天吃水果的量大约是（1 份≈100 g；水果 1 份≈1 拳头）
您平时常喝以下哪种饮品？（多选）
A、极少饮茶或咖啡（以白水为主）
B、规律饮用纯茶（绿茶、乌龙茶等）
C、规律饮用咖啡
您的进食速度
A、偏慢/细嚼慢咽
B、适中
C、过快（常10分钟内吃完）
夜班频率
填空1 ____________
填空2 ____________
您通常的入睡时间段
A、22点前
B、22点~23点
C、23点~24点
D、24点后（凌晨）
近两周，您上床后通常需要多久才能入睡？
A、30分钟内
B、30~60分钟，久久难以入睡
C、超过60分钟
D、彻夜难眠
近两周，您夜间容易醒（不包括起夜）或早醒吗？
A、从不/极少，基本一觉到天亮
B、夜间易醒1~2次，醒后能较快再入睡
C、频繁醒来（3次及以上），或早醒后较难再入睡
D、整夜时睡时醒，或醒后基本无法再入睡
近两周，您的多梦情况是
A、无梦或极少做梦，未感不适
B、偶有多梦，醒后稍感疲乏
C、经常多梦，醒后头脑疲乏明显
D、几乎每晚多梦，醒后疲乏明显
近两周，您睡觉时打鼾或憋气的情况是
A、从不打鼾
B、偶尔打鼾，声音不大
C、经常打鼾，声音响亮，但未被憋醒
D、频繁打鼾，伴呼吸暂停或突然被憋醒
在过去两周里，您有多少时间被以下问题困扰？（PHQ-9）
| | 从来没有 | 有几天 | 一半以上时间 | 几乎每天 |
| 做事时提不起劲或没有兴趣 | | | | |
| 感到情绪低落、沮丧或绝望 | | | | |
| 入睡困难、睡不安稳，或睡眠过多 | | | | |
| 感觉疲倦或没有活力 | | | | |
| 食欲不振或吃太多 | | | | |
| 觉得自己很糟、很失败，或让家人失望 | | | | |
| 注意力难以集中（如看报纸、看电视） | | | | |
| 动作/说话缓慢，或烦躁、坐立不安 | | | | |
| 有不如死掉或伤害自己的念头 | | | | |
近两周，以下情况出现的频率
| | 从来没有 | 有几天 | 一半以上时间 | 几乎每天 |
| 容易烦躁、急躁，控制不住脾气 | | | | |
| 长期忧虑、精神压力大而难以排解 | | | | |
| 遇事容易害怕、心神不宁，或睡中易惊醒/做噩梦 | | | | |
| 经常忘事，记忆力明显减退，影响工作生活 | | | | |
| 频繁担心肝病会恶化，或对未来健康焦虑迷茫 | | | | |
| 因体重难降/反弹或必须严格限制饮食而沮丧、有压力 | | | | |
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本部分问题请根据近两周实际出现的症状程度选择：
无＝没有；
轻＝偶发或轻微，不影响日常生活；
中＝经常出现或程度明显，轻度影响生活，但能坚持；
重＝频繁或持续，明显影响生活、工作或睡眠。
请每行只选一项；括号内为白话解释，按您的实际感受作答。
近两周，您有以下头部不适吗？
| | 无 | 轻 | 中 | 重 |
| 头昏（头脑不清爽、昏沉） | | | | |
| 头重如裹（头像裹着湿毛巾一样发沉） | | | | |
| 头胀痛（胀痛，生气时加重） | | | | |
| 头痛如刺（像针扎一样，位置固定） | | | | |
眼花（视物模糊）
A、无
B、轻：视物稍模糊
C、中：视物昏花（或由长时间用眼加重）
D、重：视物模糊明显，影响日常
近两周，您有以下眼部不适吗？（多选）
目涩（眼睛干涩）
目赤（眼睛发红）
目黄（眼白发黄）
眼睛发胀
近两周，您是否容易出现以下情况？
| | 无 | 轻 | 中 | 重 |
| 牙龈出血 | | | | |
| 鼻子出血 | | | | |
| 身上不明原因青一块紫一块 | | | | |
近两周，您右侧肋骨下或右上腹有不适吗？
| | 无 | 轻 | 中 | 重 |
| 胀痛或窜痛（疼痛位置不固定，叹气/放屁后减轻） | | | | |
| 刺痛（针扎样，疼痛位置固定） | | | | |
| 隐痛或胀闷（持续闷痛） | | | | |
近两周，您有胸部不适吗？
| | 无 | 轻 | 中 | 重 |
| 胸闷（胸口发闷、憋气感） | | | | |
| 气短（气不够用、接不上气） | | | | |
近两周，您有咳痰或痰多吗？
A、无
B、偶有少量
C、经常有痰
D、痰很多，喉咙里都是痰
若您有咳痰，您咳出的痰主要是什么样子？
A、白稀
B、白黏
C、黄稠
D、很黏、很难咳出
E、有黄有白
近两周，您有没有无缘无故心慌或心跳不安的感觉？
A、无
B、偶尔出现，很快过去
C、经常出现，或劳累、受惊后加重
D、频繁出现，影响睡眠或生活
近两周，您会不会不由自主地叹气，叹气后觉得舒服一些？
A、无
B、偶尔叹气
C、经常叹气，情绪不好时明显
D、频繁叹气，难以自控
近两周（非哺乳期），您的乳房有胀痛吗？（仅女性）
A、无
B、偶尔胀痛，或月经前、情绪不好时出现
C、经常胀痛，触碰时明显
D、持续胀痛，不可触碰
近两周，您有恶心或呕吐吗？
A、无
B、偶有恶心，无呕吐
C、经常恶心，偶有呕吐
D、频繁恶心呕吐
近两周，您的食欲和进食有以下情况吗？
| | 无 | 轻 | 中 | 重 |
| 没胃口、不想吃饭 | | | | |
| 看到或闻到油腻就腻烦、恶心 | | | | |
| 吃得多、饿得快 | | | | |
近两周，您口中有以下异常味道或感觉吗？（多选）
A、口苦
B、口臭
C、嘴里发黏
D、嘴里没味道
E、嘴里发甜
F、以上均无
近两周，您口干或口渴时，最符合哪种情况？
A、无口干
B、口干但不想喝水
C、口渴，喜欢喝热饮
D、口渴，喜欢喝冷饮
胃脘不适（近两周，您心口窝到肚脐上方有不适吗？）
| | 无 | 轻 | 中 | 重 |
| 隐隐作痛，按着舒服 | | | | |
| 胀痛，连到两边肋骨，或生气时加重 | | | | |
| 胃里说不出的难受（似饥非饥），伴烧灼感 | | | | |
| 胀痛，按着更痛 | | | | |
| 刺痛（针扎样） | | | | |
近两周，您有以下情况吗？
| | 无 | 轻 | 中 | 重 |
| 打嗝（胃里气往上冲） | | | | |
| 反酸水 | | | | |
| 打嗝有酸腐味 | | | | |
腹胀（近两周，您肚脐周围或全腹有胀满吗？）
| | 无 | 轻 | 中 | 重 |
| 饭后腹胀，揉按后舒服 | | | | |
| 腹胀在打嗝、放屁或排便后减轻 | | | | |
| 持续胀满、发硬，按着更痛 | | | | |
近两周，您的排气情况
| | 无 | 轻 | 中 | 重 |
| 放屁比一般人多 | | | | |
| 肚子经常咕噜咕噜响 | | | | |
近两周，您有皮肤瘙痒吗？
A、无
B、偶尔瘙痒，可以忍受，不影响生活
C、常痒，抓后缓解，或起疹
D、剧烈瘙痒，影响生活或睡眠
近两周，您有以下全身情况吗？
| | 无 | 轻 | 中 | 重 |
| 没精神、浑身没劲 | | | | |
| 身体发沉、总想睡觉 | | | | |
| 眼睑或腿脚浮肿 | | | | |
近两周，您对冷热的感受如何？
| | 无 | 轻 | 中 | 重 |
| 怕冷（比常人怕冷，加衣可缓解） | | | | |
| 怕热（比常人怕热，喜欢凉快） | | | | |
| 手脚心发热 | | | | |
近两周，您的出汗和感冒情况如何？
| | 无 | 轻 | 中 | 重 |
| 睡着出汗、醒来汗止（偶有=轻，每周数次=中，每晚汗湿衣=重） | | | | |
| 稍一活动就出汗（稍动=轻，轻微活动=中，静息也出汗=重） | | | | |
| 比别人容易感冒（每年1~2次=轻，每季=中，每月=重） | | | | |
近两周，您有以下肢体或腰部不适吗？
| | 无 | 轻 | 中 | 重 |
| 手脚发麻、感觉迟钝 | | | | |
| 关节发凉、冷痛（阴雨天加重） | | | | |
| 关节红肿热痛或僵硬 | | | | |
| 小腿抽筋 | | | | |
| 腰和膝盖酸软无力 | | | | |
| 腰部刺痛、位置固定 | | | | |
| 腰部发凉、疼痛、发沉 | | | | |
近两周，您有便秘吗？（若大便为时干时稀，请选A“无”）
A、无
B、偶有（2~3日一行）
C、经常（3~5日一行）
D、持续（5日以上一行）
近两周，您有天快亮时（凌晨3~5点）腹痛、腹泻吗？（五更泻）
近两周，您的大便不成形或稀软吗？（不包括五更泻）
A、无
B、偶有
C、经常（每日3~4次）
D、持续（每日5次以上）
除上述便秘、便溏、五更泻外，近两周您的大便还有以下情况吗？
| | 无 | 轻 | 中 | 重 |
| 排便费力（大便不硬，但没力气排出） | | | | |
| 时干时稀（有时干、有时稀） | | | | |
| 大便里有没消化的食物（完谷不化） | | | | |
| 大便黏马桶、排不干净（黏滞） | | | | |
近两周，您的小便颜色和排尿感觉如何？
A、正常（微黄、通畅）
B、颜色淡、量多
C、颜色深黄，但无痛感
D、发黄，伴烧灼或刺痛感
近两周，您排尿时还有以下情况吗？（多选）
A、夜尿多（每夜起夜2次及以上）
B、排尿无力（尿不远、尿不尽、要用力）
C、尿频尿急（老想尿、憋不住）
近一年，您的月经周期如何？（仅女性）
A、正常
B、提前7天及以上
C、延后7天及以上
D、时间不定（有时提前有时错后）
E、已绝经
近一年，您是否存在痛经情况？（仅女性）
| | 无 | 轻 | 中 | 重 |
| 痛经：胀痛 | | | | |
| 刺痛（针扎样痛），或者经血可见血块 | | | | |
| 痛经：发凉，热敷后舒服 | | | | |
近两周，您的白带情况如何？（仅女性）
A、无/正常
B、量多、色白、稀薄
C、量多、色黄、黏稠、有臭味