南京明基医院工作人员流感疫苗免费接种报名登记

流感疫苗将选择长春生物流感病毒裂解疫苗，报名登记截止时间11月1日，请无计划接种人员不要登记，具体接种安排以医院公告为准。

姓名

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性别

男

女

年龄

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所在科室/部门

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工号（第三方服务人员填写“保安、保洁、护工”等）

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联系人手机号码

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既往是否接种过流感疫苗？

是

否

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