中小学生防溺水风险摸查问卷

您好！本次问卷为学生防溺水风险专项摸排，收集信息仅用于安全研判，严格保密个人及家庭情况，信息不会外泄，请放心填写。

学生姓名

____________

家庭详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

监护人姓名及与学生的关系（例：张三，父子）

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监护人联系电话

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主监护类型（仅选一项）

单亲

父母离异

离异重组

留守儿童

孤儿事实无人抚养

监护缺失

委托监护

双亲家庭

风险情况（可多选）

隔代监管

父母长期外出

周末独处

活泼好动难监管

曾有涉水危险行为

临近水域

上下学途经水域

无

家庭附近是否存在危险水域

是

否

危险水域类型（可多选）

河涌

鱼塘

水库

水闸

码头

海岸

工地水坑

水域与家庭的距离分档

0—500米

500—1000米

1000米以上

该水域是否为学生上下学必经路线

是

否

学生是否常去该水域周边玩耍

是

否

学生是否掌握游泳技巧

是

否

该水域是否有警示牌/防护栏/救生设施

是

否

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