皮肤SAF人群预筛问卷V2

您好!感谢您参与本次皮肤SAF人群预筛调研,请您根据实际情况如实填写问卷,所有信息仅用于研究分析,我们将严格保护您的隐私。
您是否被医生确诊患有糖尿病?(包括1型、2型糖尿病及妊娠糖尿病史;如不确定,需人工复核)
否
是
不确定
您是否被医生确诊患有慢性肾脏疾病?(例如慢性肾炎、慢性肾功能不全;仅按已确诊情况回答)
否
是
不确定
您目前是否处于妊娠期或哺乳期?
均不是
任意一项是
不确定
过去3个月,您是否曾持续性、大幅改变日常饮食习惯?(例如持续节食减重、严格生酮/素食或医嘱治疗饮食;偶尔聚餐不算)
否
是
不确定
过去1个月,您是否有严重急性疾病、住院或重大手术?
否
是(暂缓)
不确定
计划测量的前臂皮肤是否有明显影响检测的情况?(如开放伤口、皮炎、纹身、近期晒伤、明显瘢痕;可能评估替代位置)
否
是(需复核)
不确定
您的年龄是?(填写周岁(年))
    ____________
您的性别是?
女
男
您的身高是?(单位:cm)
    ____________
您的体重是?(单位:kg)
    ____________
您的腰围是?(单位:cm;建议由研究人员统一测量,受试者不清楚可暂不填写)
    ____________
您目前的吸烟状态是?
从不吸烟
目前吸烟
已戒烟
 距今戒烟多少年? 说明:仅已戒烟者作答。

请填写非负整数。

年    ____________
月(可不填写,若填写请填写1-11)    ____________
您在吸烟期间平均每天吸多少支烟?(单位:支/天)
    ____________
累计实际吸烟年数 ? 说明:累积年数。

请填写非负整数。

年    ____________
月(可不填写,若填写请填写1-11)    ____________
过去3个月,您通常食用精制主食的频率是?(白米饭、普通面条、白面包、馒头等;不包括以杂粮为主的全谷物)
从不或少于每月1次
每月1–3次
每周1–2次
每周3–6次
每天1次及以上
其他
过去3个月,您通常饮用含糖饮料的频率是?(奶茶、汽水、加糖咖啡等;无糖饮料不计)
从不或少于每月1次
每月1–3次
每周1–2次
每周3–6次
每天1次及以上
其他
过去3个月,您通常食用甜食的频率是?(含糖点心、蛋糕、糖果等;无糖点心不计)
从不或少于每月1次
每月1–3次
每周1–2次
每周3–6次
每天1次及以上
其他
过去3个月,您通常食用未加工肉类的频率是?(猪、牛、羊、禽类等;不包括加工肉和海鲜)
从不或少于每月1次
每月1–3次
每周1–2次
每周3–6次
每天1次及以上
其他
您通常食用肉类时,最常采用哪种烹饪方式?(不吃肉者可跳过;实际AGE含量还受到温度、时间、焦化程度影响)
水煮/蒸
炖/焖
炒
煎/烤
油炸/明显焦化
其他
过去3个月,您通常食用加工肉制品的频率是?(火腿、香肠、熏肉、腊肉、肉罐头等)
从不或少于每月1次
每月1–3次
每周1–2次
每周3–6次
每天1次及以上
其他
过去3个月,您通常饮用咖啡的频率是?(含咖啡因的美式、拿铁、速溶咖啡等;加糖咖啡也应计入含糖饮料题)
从不或少于每月1次
每月1–3次
每周1–2次
每周3–6次
每天1次及以上
其他
过去3个月,您平均每周中等强度及以上身体活动累计多长时间?(例如快走、较快骑行等;仅记录实际活动分钟数)
≥300分钟
150–299分钟
75–149分钟
30–74分钟
<30分钟
其他
过去3个月,您通常每天在白天户外活动多久?(包括通勤、户外工作和运动;不包括室内或隔窗活动)
<15分钟
15–30分钟
31–60分钟
61–120分钟
>120分钟
其他
过去3个月,您在白天户外活动时,采取防晒措施的频率是?(遮阳帽、伞、防晒衣、防晒霜等,任一种均算;基本不外出者可跳过)
总是
经常
有时
很少
从不
其他

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