EORTC QLQ-C30 (V3) 生命质量调查问卷

您好!我们想了解有关您和您的健康的一些情况,请您亲自回答下面所有问题,答案并无“对”与“不对”之分,只要选择最能反映您情况的选项即可,您所提供的资料我们将会严格保密。
您从事一些费力的活动有困难吗,比如说提很重的购物袋或手提箱?
没有
有点
相当
非常
长距离行走对您来说有困难吗?
没有
有点
相当
非常
户外短距离行走对您来说有困难吗?
没有
有点
相当
非常
您白天需要待在床上或椅子上吗?
没有
有点
相当
非常
您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗?
没有
有点
相当
非常
在过去的一星期内,您在工作和其他日常活动中是否受到限制?
没有
有点
相当
非常
在过去的一星期内,您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制?
没有
有点
相当
非常
在过去的一星期内,您有气短吗?
没有
有点
相当
非常
在过去的一星期内,您有疼痛吗?
没有
有点
相当
非常
在过去的一星期内,您需要休息吗?
没有
有点
相当
非常
在过去的一星期内,您睡眠有困难吗?
没有
有点
相当
非常
在过去的一星期内,您觉得虚弱吗?
没有
有点
相当
非常
在过去的一星期内,您食欲不振(没有胃口)吗?
没有
有点
相当
非常
在过去的一星期内,您觉得恶心吗?
没有
有点
相当
非常
在过去的一星期内,您有呕吐吗?
没有
有点
相当
非常
在过去的一星期内,您有便秘吗?
没有
有点
相当
非常
在过去的一星期内,您有腹泻吗?
没有
有点
相当
非常
在过去的一星期内,您觉得累吗?
没有
有点
相当
非常
在过去的一星期内,疼痛影响您的日常活动吗?
没有
有点
相当
非常
在过去的一星期内,您集中精力做事有困难吗,如读报纸或看电视?
没有
有点
相当
非常
在过去的一星期内,您觉得紧张吗?
没有
有点
相当
非常
在过去的一星期内,您觉得忧虑吗?
没有
有点
相当
非常
在过去的一星期内,您觉得脾气急躁吗?
没有
有点
相当
非常
在过去的一星期内,您觉得压抑(情绪低落)吗?
没有
有点
相当
非常
在过去的一星期内,您感到记忆困难吗?
没有
有点
相当
非常
在过去的一星期内,您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗?
没有
有点
相当
非常
在过去的一星期内,您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗?
没有
有点
相当
非常
在过去的一星期内,您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗?
没有
有点
相当
非常
您如何评价在过去一星期内您总的生命质量?(1分=非常差,7分=非常好)
非常差
选项2
选项3
选项4
选项5
选项6
非常好
您如何评价在过去一星期内您总的生命质量?(1分=非常差,7分=非常好)
非常差
选项2
选项3
选项4
选项5
选项6
非常好
LC13在过去一周内,您咳嗽的有多厉害?
没有
有一点
较多
很多
您咯血吗(痰中带血)?
没有
有点
相当多
非常
休息时感到气促吗
没有
有一点
较多
很多
步行时感到气促吗
没有
有一点
较多
很多
爬楼梯时感到气促吗
没有
有一点
较多
很多
您有过口腔或舌头疼痛吗
没有
有一点
较多
很多
您有过吞咽困难吗
没有
有一点
较多
很多
您有过手或脚的刺痛吗
没有
有一点
较多
很多
您有过脱发吗
没有
有一点
较多
很多
您有过胸痛吗
没有
有一点
较多
很多
您有过手臂或肩膀疼痛吗
没有
有一点
较多
很多
有过身体其它部分的疼痛吗
没有
有一点
较多
很多
如果有请写出什么部位
如果有请写出什么部位
    ____________
您服过止痛药吗?
1否
2是
如果服过,作用大吗
1
2
3
选项1
患者姓名
    ____________
患者住院号
    ____________

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