所在学部
一学部
二学部
三学部
四学部
五学部
六学部
七学部
八学部
九学部
是否患有心脏相关疾病（先心病、心肌炎、心律不齐、运动易心慌胸闷等）
是否患有呼吸系统疾病（哮喘、过敏性哮喘、慢性支气管炎等）
是否存在骨关节、骨骼肌肉问题（骨折未痊愈、关节旧伤、脊柱问题、肢体残疾等）
是否有严重食物、药物、环境过敏史（含运动诱发过敏）
是否患有其他慢性疾病（肾病、肝病、血液病、高血压、糖尿病、严重胃病等）
以往剧烈跑步、体育活动时是否出现：心慌、胸痛、呼吸困难、面色发白、出冷汗、腹痛、关节剧痛
从未出现
偶尔出现，具体表现：______
经常出现，具体表现：______
结合孩子身体，评估参与本次“泉泉”阳光跑（大课间约30分钟中等强度慢跑）
A 身体健康，可以完整正常参加全部阳光跑慢跑活动
B 身体条件有限，只能轻度参与（可走路、间歇慢跑，不能全程持续跑步），原因：______
C 因疾病、伤病，本次阳光跑完全不能参与跑步，需在教室静态活动，原因：______
其他需要告知学校的特殊身体情况（发育、既往病史、心理相关等，若无其他特殊情况，请填“无”）
家长知情确认（必选）
我已阅读问卷全部内容，保证填写信息真实准确；如学生身体状况发生变化，将第一时间主动向班主任报备，同意学校根据健康情况对孩子阳光跑活动进行差异化安排。